Виразкова хвороба є однією з найсерйозніших для суспільства медичних проблем. У різні вікові періоди від 8 до 10% населення страждають на це захворювання. У осіб молодого віку дуоденальні виразки зустрічаються у 4 рази частіше, ніж медіогастральні. Чоловіки хворіють у 2–5 разів частіше, ніж жінки; після 40 років статева різниця нівелюється. У осіб похилого віку, навпаки, в 2–3 рази частіше виникають виразки шлунка, ніж дванадцятипалої кишки.

Соціальне значення цієї патології визначається ще й тим, що на неї частіше страждають люди певних професій: водії міського транспорту, диспетчери, оператори, робітники гарячих цехів, педагоги, керівники, лікарі-хірурги тощо.

Виразкова хвороба шлунка та/або дванадцятипалої кишки – гетерогенне захворювання з багатофакторною етіологією, складним патогенезом, хронічним рецидивуючим перебігом та морфологічним еквівалентом у вигляді дефекту слизового та підслизового шарів з обов’язковим руйнуванням власної м’язової пластинки і виходом у сполучнотканинний рубець.

Вітчизняна медична школа завжди чітко розділяла ессенціальну виразкову хворобу і симптоматичні виразки, що зустрічаються при різноманітних захворюваннях і станах і характеризуються як відмінним від ессенціальних виразок патогенезом, так і відмінними підходами до тактики ведення і лікування . Такими є виразки при ендокринній патології (аденомі паращитоподібних залоз, синдромі Золінгера–Елісона), при стресах, гострих або хронічних порушеннях кровообігу, алергії, прийомі нестероїдних протизапальних засобів (НПЗП). Термін «пептична виразка», що, як правило, застосовується в англомовній літературі, об’єднує ці поняття і може дезорієнтувати при виборі етіопатогенетичного методу лікування.

Етіологічні фактори ессенціальної виразкової хвороби:

  • спадкова схильність (виразкова хвороба у кровних родичів, 0 (І) група крові, дефіцит ά-1 антитрипсину, ά-2 макроглобуліну, дефіцит в шлунковому слизу фукоглікопротеїдів, збільшення маси обкладочних клітин, висока активність «ульцерогенної» фракції пепсиногену);
  • інфікування слизової оболонки шлунка та/або дванадцятипалої кишки H. pylori.

Фактори ризику: професійні шкідливості, порушення ритму та стереотипу харчування, фізіологічні десинхронози (перехід від біологічного літа до біологічної зими і навпаки), психоемоційні стреси у осіб з низькою стресотолерантністю (підвищені показники за шкалами тривожності, егоцентризму, зазіхань, демонстративності, вегетативного забезпечення емоцій).

Згідно з класичними уявленнями виразка утворюється в результаті порушення рівноваги між агресивними і захисними механізмами слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки. До агресивних чинників відносять соляну кислоту (ще в початку XX століття виникла формула «немає кислоти – немає виразки»), пепсин, жовчні кислоти; до захисних – секрецію слизу, вироблення простагландинів, оновлення клітин епітелію, адекватне кровопостачання слизової оболонки. Вивчення мікроорганізму Heliсobacter pylori, відкритого Баррі Маршаллом в 1978 році, дозволило внести радикальні зміни в концепцію патогенезу виразкової хвороби і в її лікування завдяки впровадженню потужних антисекреторних препаратів та ерадикаційної терапії. H. рylori приживається на поверхні епітеліоцитів, в глибині ямок шлунка під шаром слизу. Резервуаром H. рylori є людина, її фекалії та слина, зараження можливе через питну воду, сирі овочі. Первинне зараження H. рylori відбувається в дитячому віці («хвороба брудних рук») і клінічно перебігає як легка харчова токсикоінфекція, що набуває хронічного перебігу, якщо наявне раннє інфікування, реінфікування, висока патогенність штаму H. рylori, 0 (І) група крові. H. рylori змінює кислотність вмісту антрального відділу шлунка, що за механізмом зворотного зв’язку за участі гормону гастрину призводить до гіперплазії обкладочних клітин, гіперсекреції соляної кислоти, запалення (пілорит, гастрит) з природною еволюцією цього патологічного процесу. Хелікобактеркислотозалежна патологія наростає каскадом, описаним А. Correa: H. рylori залежний пілородуоденіт у молодих → гастродуоденальна виразка→ атрофічний пангастрит з метаплазією епітелію за кишківниковим типом → рак шлунка у 50–60-річному віці.

В патогенезі дуоденальних виразок велике значення надається переважанню агресивних ульцерогенних факторів: ацидопептичному (низькі величини рН шлункового вмісту при високому дебіті соляної кислоти) в поєднанні з високою активністю фракції пепсину-1, шлунково-дуоденальній дискінезії з надмірною евакуацією з шлунка в дванадцятипалу кишку, хелікобактеріозом.

В патогенезі шлункових виразок переважає слабкість захисних, гастропротективних факторів: слизисто-бікарбонатного бар’єру шлунка та дванадцятипалої кишки (малий вміст білково-вуглеводних комплексів у слизу, бікарбонатів), погана регенерація епітелію, недорозвинені басейни мікроциркуляції, недостатня для нейтралізації шлункового кислого вмісту кількість бікарбонатів у дванадцятипалій кишці. Більш часта локалізація виразок по малій кривизні пояснюється слабким розвитком артеріальної мережі та мікроциркуляторного русла. Переважання виразок цибулини дванадцятипалої кишки над позацибулинною локалізацією є наслідком порушення моторики, яке створює умови для застою та поганої нейтралізації кислого шлункового вмісту в цибулині дванадцятипалої кишки. Загоєння гастродуоденальних виразок відбувається внаслідок дії механізмів імунного запалення зі зміною клітинних кооперацій, продукцією колагенових структур із формуванням рубця. Після загоєння хронічної виразки встановлюється нестійка рівновага між факторами агресії та захисту, яка порушується при зриві адаптації будь-якого ґенезу (стрес, біологічний десинхроноз та ін.), тому гастродуоденальні виразки схильні до рецедивування.

В нашій країні застосовується така класифікація виразкової хвороби:

1. За нозологічною самостійністю:

  • виразкова хвороба;
  • симптоматичні гастродуоденальні виразки.

2. За локалізацією:

  • виразка шлунка (кардіального та субкардіального відділів, тіла шлунка, антрального відділу, пілоричного каналу);
  • виразка дванадцятипалої кишки (цибулини, постбульбарного відділу);
  • поєднані виразки шлунка та дванадцятипалої кишки;
  • виразки можуть розташовуватися на малій або великій кривизні, передній та задній стінках шлунка та дванадцятипалої кишки.

3. За розмірами виразкового дефекту:

  • мала виразка (до 0,5 см);
  • середніх розмірів (0,6–1,9 см);
  • велика (2,0–3,0 см);
  • гігантська (більше 3,0 см);

4. За стадією:

  • загострення;
  • рубцювання (стадія «червоного» та «білого» рубця);
  • ремісії;
  • рубцево-виразкова деформація шлунка та дванадцятипалої кишки.

Ускладненнями виразкової хвороби є стеноз вихідного відділу шлунка, пенетраця, перфорація, кровотеча, перигастрит, перидуоденіт.

При формулюванні діагнозу виразкової хвороби вказуються, крім ускладнень, перенесені з приводу цієї патології операції.

Клінічні ознаки та симптоми

Діагностика загострення захворювання не викликає труднощів, оскільки в більшості випадків симптоматика є типовою. При локалізації виразки в дванадцятипалій кишці характерний пізній (через 1–1,5 години після їжі), нічний, «голодний» біль у надчеревній ділянці або правому підребер'ї, який минає після їжі, прийому антацидних лікарських засобів, ранітидіну, омепразолу. Блювання кислим вмістом шлунка може виникати на висоті болю; після блювоти пацієнти відчувають полегшення (дехто самостійно викликає блювоту для зменшення болю). Ранній біль (виникає через 30–60 хвилин після їжі) більш характерний для локалізації виразки у проксимальних відділах шлунка.

Неспецифічні прояви виразкової хвороби включають нудоту, печію, відрижку. Природно, можливі випадки з нетиповими симптомами: відсутність характерного зв'язку больового синдрому з їжею, відсутність сезонності загострень не виключають даного діагнозу. Складно виявити і правильно розпізнати так звані «німі» загострення захворювання. За даними деяких авторів, безсимптомні рецидиви зустрічаються майже у 50% пацієнтів з виразками шлунка і дванадцятипалої кишки, підтвердженими при інструментальному обстеженні. Дані, які можна отримати при огляді пацієнта з неускладненою виразковою хворобою, мізерні: визначаються хворобливість при пальпації в надчеревній ділянці, позитивний симптом Менделя (хворобливість при битті в надчеревній ділянці). Поява шуму плеску при штовхоподібному натисканні на черевну стінку через 7–8 годин після їжі (симптом Василенка) свідчить про порушення евакуації зі шлунка внаслідок пілородуоденального стенозу. Ознаки перитоніту з'являються при перфорації або пенетрації виразки шлунка і дванадцятипалої кишки.

Показники загального і біохімічного аналізу крові при неускладненій виразковій хворобі, як правило, перебувають у межах норми. Залізодефіцитна анемія може бути свідченням гострої кровотечі або хронічної крововтрати. Лейкоцитоз можливий при перфорації або пенетрації виразки. Гиперамілаземія у пацієнта з вираженим болем у надчеревній ділянці і виразковим анамнезом часто свідчить про пенетрацію виразки в підшлункову залозу. Позитивна реакція калу на приховану кров часто спостерігається при загостренні захворювання.

Використання рН-метрії дозволяє уточнити характер виділення кислоти в шлунку, провести фармакологічні проби.

Широке поширення езофагогастродуоденоскопії (ЕГДС) суттєво полегшило діагностику виразкової хвороби, оскільки дозволяє візуалізувати морфологічний субстрат – власне виразку слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки або у фазу ремісії захворювання – рубцево-виразкову деформацію, здійснити контроль загоєння виразки, оцінити шлункову секрецію, інфікованість H. рylori, провести забір матеріалу для цитологічного або гістологічного дослідження, лікувати ускладнення захворювання (наприклад, провести ендоскопічний гемостаз). Цей метод має дуже високу чутливість, але несе й певні небезпеки: можливість інфікування гепатитом В, С, ВІЛ, травматизації стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки тощо. Відносними протипоказаннями до його проведення є аритмії, інфаркт міокарда, декомпенсована серцева недостатність та інші загрозливі стани.

Рентгенологічне дослідження шлунка і дванадцятипалої кишки останнім часом застосовується рідше, оскільки перевага надається ендоскопічному методу. Чутливість цього методу становить від 60–65 до 80–85% залежно від кваліфікації рентгенологів. Прямою рентгенологічною ознакою загострення виразкової хвороби є виявлення «ніші» (дефекту заповнення) стінки шлунка або дванадцятипалої кишки. Даний метод дозволяє оцінити моторну функцію цих органів і евакуацію барієвої суспензії.

Повний діагноз виразкової хвороби обов’язково повинен включати об'єктивні відомості про наявність інфекції H. pylori.

Друга погоджувальна конференція з діагностики і лікування інфекції H. pylori (друга Маастрихтська угода, 2000) рекомендує використовувати неінвазивні (які не потребують проведення ендоскопії) методи діагностики: дихальний уреазний тест із сечовиною, міченою 14С або 13С; або імуноферментний аналіз H. pylori в калі. Обидва ці методи можуть бути успішно застосовані як для первинної діагностики, так і для оцінки ефективності лікування.

Серологічні методи дозволяють виявити антитіла до H. pylori, отже, використовувати ці методи можна лише для первинного виявлення бактерії; вони не дають можливості адекватно оцінити ефективність антигелікобактерної терапії. Також розроблена оригінальна методика для визначення антигену H. pylori в калі методом полімеразної ланцюгової реакції.

У нашій країні все ж таки частіше використовують інвазивні методи виявлення бактерії, в основі яких лежить вивчення біоптатів, отриманих при ЕГДС. До них відносяться швидкий уреазний тест з біопсійними фрагментами і гістологічне дослідження препаратів слизової оболонки шлунка. Діагностичне середовище для уреазного тесту готується зі звичайних реактивів і може бути вироблено практично в будь-якій мікробіологічній лабораторії. Методика забарвлення гістологічних препаратів (найчастіше забарвлення по Гімзі) також загальнодоступна і технічно проста у виконанні. Слід підкреслити, що якщо для первинного діагнозу можна використовувати один із методів діагностики, то для оцінки ефективності проведеного лікування необхідно застосувати обидва методи і досліджувати 2–3 біоптати з антрального відділу шлунка і 2–3 біоптати з тіла шлунка. При цьому необхідно витримати щонайменше 4-тижневий інтервал після курсу антигелікобактерної терапії (при проведенні діагностичних заходів у більш ранні терміни можна отримати псевдонегативні результати).

Загальні принципи лікування

Мета лікування гострої неускладненої гастродуоденальної виразки або загострення хронічної гастродуоденальної виразки:

  • купірування клінічної симптоматики;
  • ерадикація хелікобактера;
  • загоєння виразки («рожевий рубець»);
  • досягнення стійкої ремісії («білий рубець»).

Сучасний більш м’який підхід до дієтотерапії виразкової хвороби характеризується відходом від суворих раціонів, які застосовуються лише у хворих із тяжким перебігом, але актуальним залишається дотримування ритму харчування, оскільки часті прийоми їжі забезпечують тривале «осереднення» шлункового вмісту.

Основними противиразковими лікарськими засобами, що застосовуються для усунення клінічних проявів захворювання та досягнення загоєння виразкового дефекту, є препарати 4 груп: антациди, селективні холінолітики, блокатори Н2-рецепторів гістаміну та інгібітори протонної помпи (ІПП). Вони дозволяють успішно купірувати симптоми захворювання і досягати загоєння виразкового дефекту. Інгібітори протонної помпи, найбільш відомим і дослідженим представником яких є омепразол (Омеп), – найбільш потужні антисекреторні препарати, які варто розглядати як базисні препарати в лікуванні кислотозалежних захворювань. Інгібітори протонної помпи діють не на рецептори, а на фермент, що знаходиться в мембрані секреторних канальців парієтальної клітини Н+/К+-АТФази. Інгібуючи його, вони переривають останню стадію секреції Н+ у просвіт шлунка. Селективність дії ІПП забезпечується тим, що всі вони є слабкими основами, що зумовлює їх накопичення у зонах із низьким значенням рН, наприклад в канальцях парієтальних клітин. Для ІПП необхідне перетворення в активну субстанцію – сульфонамід, яке відбувається лише в умовах дуже високої кислотності. Утворення сульфонаміду в кислому середовищі відбувається дуже швидко. При цьому наростає нуклеофільність атома азоту і в результаті послаблюється зв’язок з атомом сірки; таким чином сульфонамід легко утворює дисульфідний зв’язок із цистеїнами, що входять до складу Н+/К+-АТФази. Цей хімічний зв’язок є ковалентним, а отже – дуже міцним, що робить блокаду ферменту сульфонамідом незворотною. Вживання омепразолу в стандартній дозі зумовлює рубцювання виразки дванадцятипалої кишки за 2 тижні в 75% випадків, за 4 тижні – в 95% випадків; рубцювання виразки шлунка за 4 тижні – в 75% випадків, за 8 тижнів – в 95%. До загоєння виразки (4–6 тижнів при дуоденальній, 5–7 тижнів при медіогастральній виразці) Омеп призначається по 1 таблетці (20 мг) кожні 12 годин, або 2 таблетки зранку 1 раз на добу. Зменшувати дози ІПП слід поступово, протягом 1,5–2 тижнів, оскільки при різкій відміні препарату можливий синдром рикошету.

Використання блокаторів Н2-рецепторів ранітидіну (300 мг на добу) або фамотидіну (40 мг на добу) також дозволяє досягати рубцювання виразки дванадцятипалої кишки за 4–6 тижнів лікування у 80–95% пацієнтів, рубцювання виразки шлунка за 8 тижнів лікування – у 90%. Однак ефективне лікування загострення захворювання антисекреторними лікарськими засобами не означає запобігання загостренням виразкової хвороби надалі. Для цього в 1970–1990-х роках була розроблена тактика підтримуючої терапії блокаторами Н2-рецепторів або ІПП.

У більшості досліджень підтримуючої терапії використовувалася половинна доза блокаторів Н2-рецепторів (хоча повна стандартна доза, як правило, виявлялася більш ефективною). Так, за даними J.G. Penston, K.G. Warmsley (1992), серед 464 пацієнтів із виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, які протягом 9 років щодня приймали ранітидін у підтримуючій дозі 150 мг на добу, у 81% випадках симптоми, що свідчили б про загострення захворювання, були відсутні. У більшості оглядових статей і мета-аналізах наводяться дані про те, що на фоні прийому блокаторів Н2-рецепторів як підтримуючої терапії рецидиви виразки дванадцятипалої кишки виникають у 20–30% випадків, без вживання терапії – у 80%.

ІПП також були досліджені в якості ефективних лікувальних засобів для підтримуючої терапії з метою запобігання рецидивам виразкової хвороби. За даними H. Festen (1994), за цими показаннями може бути використана як стандартна доза омепразолу (20 мг на добу), так і половина стандартної дози (10 мг на добу), хоча велика доза виявилася більш ефективною і статистично значно перевищувала дію ранітидіну в дозі 150 мг на добу.

Водночас антацидні та холінолітичні препарати мають у терапії виразкової хвороби лише допоміжне значення: їх призначають за необхідності додаткового посилення дії базових лікарських засобів щодо виражених больового і диспептичного синдромів.

Вважається, що значення ІПП і блокаторів Н2-рецепторов у вигляді монотерапії при виразковій хворобі все ж обмежено певними ситуаціями. Монотерапію антисекреторними лікарськими засобами доцільно використовувати у таких випадках:

  • при виразковій хворобі протягом обмеженого часу, необхідного для встановлення діагнозу і підтвердження інфекції H. pylori, перед початком курсу ерадикаційної терапії H. pylori (але слід пам'ятати, що всі ІПП заважають діагностиці інфекції і можуть призводити до псевдопозитивних результатів при використанні практично всіх методів її виявлення);
  • при загостренні виразкової хвороби шлунка, а також при тяжкому загостренні, що перебігає на фоні тяжких супутніх захворювань виразкової хвороби дванадцятипалої кишки після курсу ерадикаційної терапії протягом 2–5 тижнів для досягнення більш ефективного загоєння виразки;
  • у пацієнтів з виразковою хворобою при доведеній непереносимості компонентів схем для ерадикації H. pylori (наприклад, відомі тяжкі алергічні реакції на амоксицилін і кларитроміцин);
  • при симптоматичних виразках, у патогенезі яких H. pylori не відіграє вирішальної ролі.

Основним патогенетичним підходом до лікування виразкової хвороби є ерадикаційна терапія: ряд клінічних досліджень, проведених в 1990-х роках, переконливо показав, що після вдалого ерадикаційного курсу та загоєння виразка дійсно не вимагає подальшого призначення медикаментів. Успішна ерадикація інфекції H. pylori радикально змінює перебіг захворювання, запобігаючи його рецидивам, дозволяє значно знизити, а часто – й усунути ризики розвитку ускладнень виразкової хвороби. Перші європейські рекомендації з діагностики та лікування гелікобактерної інфекції, так званий Маастрихтський консенсус, були прийняті в Маастрихті (Нідерланди) в 1996 році. До 2000 року виникла необхідність перегляду рекомендацій 1996 року, і в 2000 році з’являється Маастрихт-2. На сьогодні чинними є рекомендації 2005 року, прийняті у Флоренції, що мають назву Маастрихт-3. Згідно з другою Маастрихтською угодою основним показанням до антигелікобактерної терапії є виразкова хвороба. Особливо відмічено, що ерадикаційна терапія при виразковій хворобі є необхідним лікувальним заходом, і обґрунтованість її використання при цьому захворюванні базується на доказаних наукових фактах. Підкреслюється також, що при неускладненій виразковій хворобі дванадцятипалої кишки немає необхідності продовжувати антисекреторну терапію після проведення курсу ерадикаційної терапії і загоєння виразки. Рекомендується проводити діагностику інфекції H. pylori у пацієнтів з виразковою хворобою в стадії ремісії, які отримують підтримуючу або курсову терапію антисекреторними засобами. За необхідності – призначати антибактеріальне лікування, що дає істотний економічний ефект у зв'язку з припиненням тривалого прийому антисекреторних препаратів. Не викликає сумнівів, що завдяки успішній антигелікобактерній терапії різко скорочується число загострень – до 5% хворих замість 50–90% без проведення ерадикації.

Підсумковий документ Маастрихтської конференції вперше пропонує планувати антигелікобактерну терапію, враховуючи можливість її неефективності. Тому таке лікування розглядається як єдиний блок, що передбачає не лише ерадикаційну терапію першої лінії, але і у випадку збереження H. pylori – другої лінії одночасно.

Згідно з консенсусом Маастрихт-2 для лікування хворих, інфікованих H. pylori, застосовують:

  • терапія першої лінії: ІПП у стандартній дозі 2 рази на день (Омеп 20 мг 2 рази на день, або ранітидин, або вісмуту субцитрат) + кларитроміцин 500 мг 2 рази на день + амоксицилін 1000 мг (або метронідазол 500 мг) 2 рази на день протягом 7 днів;
  • терапія другої лінії – квадротерапія: Омеп 20 мг 2 рази на день + вісмуту субцитрат 120 мг 4 рази на день + тетрациклін 500 мг 4 рази на день + метронідазол 500 мг 3 рази на день.

Консенсус Маастрихт-3 вніс певні зміни в лікування гелікобактерної інфекції:

  • терапія першої лінії: ІПП + кларитроміцин/амоксицилін (або метронідазол) може застосовуватися, якщо первинна резистентність до кларитроміцину в даному регіоні нижча, ніж 15–20%;
  • схема ІПП + амоксицилін + метронідазол може застосовуватися, якщо резистентність до метронідазолу в регіоні менша, ніж 40%;
  • 14-денне призначення ерадикаційної терапії збільшує частоту ерадикації на 12% порівняно з 7-денним використанням;
  • квадротерапію з колоїдним вісмутом можна застосовувати як альтернативу терапії першої лінії.

Важливо зазначити, що кількість можливих схем антигелікобактерної терапії скорочено. Для потрійної терапії пропонується всього дві пари антибіотиків, для квадротерапії як антибактеріальні агенти передбачені лише тетрациклін і метронідазол. У випадку неефективності схем ерадикації першої та другої ліній допускається призначення амоксициліну у високих дозах (0,75 г 3 рази на добу протягом 14 днів) в комбінації з високими (4-кратними) дозами блокаторів протонної помпи. Оптимальним шляхом подолання резистентності залишається підбір антибіотиків з урахуванням індивідуальної чутливості даного штаму.

На завершення хочеться підкреслити, що цілий ряд лікувальних засобів, популярних в 1970–1990-ті роки, так званих «репарантів» дії, які й на сьогодні нерідко призначаються лікарями-терапевтами, не мають доведеної ефективності і не рекомендуються до призначення. Не доведена також ефективність фізіотерапевтичних процедур порівняно з сучасною медикаментозною терапією.

Література

  1. Аруин Л.И. Качество заживления гастродуоденальных язв: функциональная морфология, роль методов патогенетической терапии // Эксперимент. и клин. гастроэнтерол. – 2006. – №5. – С. 1–5.
  2. Бабак О.Я. Стандартная антихеликобактерная терапия (Maastricht 2-2000 Consensus): насколько она актуальна сегодня? // Сучасна гастроентерол. – 2005. – №2 (22). – С. 4–6.
  3. Вдовиченко В.І. Лікування виразкової хвороби. – К.: ІВЦ АЛКОН, 2004. – 85 с.
  4. Передерий В.Г., Ткач С.М., Марусанич Б.Н. От Маастрихта 1–1996 до Маастрихта 3–2005: десятилетний путь революционных преобразований в лечении желудочно-кишечных заболеваний // Сучасна гастроентерол. – 2005. – №6. – С. 4–8.
  5. Передерий В.Г., Ткач С.М., Скопиченко С.В. Язвенная болезнь. Прошлое, настоящее, будущее. – К., 2003. – 256 с.
  6. Свінцицький А.С. Діагностика та лікування поширених захворювань органів травлення. – К.: ТОВ «ДЕГ ЛТД», 2004. – 240 с.
  7. Фадеенко Г.Д. Антихеликобактерная терапия: кому и как ее проводить? // Терапия. – 2006. – №5 (5). – С. 5–8.
  8. Циммерман Я.С. Этиология, патогенез и лечение язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori-инфекцией: состояние проблемы и перспективы // Клин. мед. – 2006. – №3. – С. 9–18.
  9. Шептулин А.А., Киприанис В.А. Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori и основные положения согласительного совещания Маастрихт-3 // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2006. – №2. – С. 88–91.
  10. Щербинина М.Б. Язвенная болезнь: современный взгляд на вопросы патогенеза // Діагностика та лікування. – 2005. – №2–3. – С. 26–34.
  11. Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht Consensus Report // Gut. – 1997. – Vol. 41 (1). – P. 8–13.
  12. Goh K.-L. Management strategies for treatment failures // Helicobacter pylori resistance and management strategies. – World Congress of Gastroenterology. – Montreal, 2005.
  13. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. Guidelines for the Management of Helicobacter pylori Infection. – European Gastroenterology Review, 2005.
  14. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht 2-2000 Consensus Report // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2002. – Vol. 16 (2). – P. 80–167.
  15. Chey W.D., Wong B.C. American College of Gastroenterology Guidelines on the Management of Helicobacter pylori Infection // Am. J. Gastroenterol. – 2007. – Vol. 102. – P. 1808–1825.
  16. Fuccio L., Zagari R.M., Eusebi L.H. et al. Meta-analysis: can Helicobacter pylori eradication treatment reduce the risk for gastric cancer? // Ann. Intern. Med. – 2009. – Vol. 151 (2). – P. 121–128.