Атопічний дерматит (АД) – це спадкове захворювання, що має хронічний перебіг з певною віковою динамікою, що характеризується екзематозними і ліхеніфікованими висипаннями, аномаліями клітинного імунітету шкіри з дисрегуляцією Т-клітинної ланки і гіперчутливістю до імунних і неімунних стимулів. АД є частиною атопічного синдрому (атопії), до клінічних варіантів якого належать алергічний риніт, алергічна бронхіальна астма, алергічний кон’юнктивіт. Поширеність патології у розвинених країнах Західної Європи становить 10-20%. В останні роки в усьому світі спостерігається постійне зростання захворюваності АД, що пов’язано з впливом різних факторів навколишнього середовища.

Міждисциплінарність цієї патології припускає залучення до обстеження та профілактики АД фахівців різного профілю. Не можна забувати про складність клінічної діагностики, що включає і непросту диференціальну діагностику, і частоту ускладнених форм, і тонкощі підбору системної, а ще більше місцевої терапії, яка враховує індивідуальні особливості шкіри хворого, варіації терапії на даному етапі лікування.

Історія захворювання 

Термін «атопія» з’явився в 1923 році, і вже в 1933 році дерматологи T. Weis і M. Sulzberger запропонували найменування певної шкірної патології - «атопічний дерматит».

Під атопічною аномалією конституції розуміють генетично запрограмовану готовність організму до гіперпродукції IgE і ліберації біологічно активних речовин у відповідь на контакт з досить поширеними екзоалергенами. Сукупність генетичних факторів та факторів навколишнього середовища зумовлює етіологію АД, стрес ускладнює симптоми захворювання.

Епідеміологія та патогенез

Згідно з сучасними відомостями поширеність АД серед дітей становить 5-20%, серед дорослих – 2-10%. Найвищі показники захворюваності на АД відзначаються в урбанізованих регіонах. У популяції дітей європейських країн, що народилися до 1960 р., поширеність АД коливалася від 1,4 до 3,1%; у дітей, що народилися в 1960-1970-х рр., – збільшилася до 3,8-8,8%; а серед народжених після 1970 р. – зросла до 20,4%. У хворих на АД сімейна атопія зустрічається в 3-5 разів частіше, ніж у здорових. Переважно спостерігається зв’язок з атопічним захворюванням по лінії матері (60-70%), рідше - по лінії батька (18-22%). За наявності атопічних захворювань в обох батьків ризик розвитку АД у дитини становить 60-80%, в одного з батьків – 45-50%. У той самий час ризик розвитку у дитини АД, за умови здорових батьків, може досягати 10-20%, а ризик виникнення АД у дітей, народжених від пробандів, – 44,8%. На даний час популяційна готовність становить 11,3%.

Однотипність змін молекулярної структури ліпідного біошару мембран еритроцитів у хворих дітей та їхніх батьків дозволяє припустити можливість їх спадкової природи. Питання про тип спадковості до сьогодні залишається відкритим. Одні автори припускають аутосомно-домінантний тип спадковості, інші висловлюють думку, що АД успадковується як домінантним, так і рецесивним геном. АД розвивається у осіб з генетичною схильністю до атопії під впливом зовнішніх і внутрішніх факторів. Останнім часом АД відносять до мультифакторіальних захворювань з полігенною детермінацією спадкової компоненти схильності. Визначено різні хромосомні ділянки, асоційовані з ознаками АД: Th2 – клітина цитокінового гена на 5q31-33 і локуси на 1q21, 3q, 17q25 і 20p.

Ймовірною причиною росту захворюваності є несприятлива екологічна обстановка приміщень і забруднення навколишнього середовища. Можливими чинниками росту АД є негативний вплив домашнього пилу, дія деяких компонентів їжі, скорочення тривалості грудного вигодовування, вакцинація і надмірна увага до цього захворювання з боку батьків і лікарів.

Харчові продукти є найпоширенішим фактором, що спричиняє появу у дітей раннього віку висипань на шкірі. Майже завжди у хворих на АД наявна гіперчутливість не до одного, а до кількох харчових алергенів (так звана перехресна сенсибілізація). З віком реакція на харчові продукти слабшає, і в старшому віці можна без побоювань вводити їх в раціон. Однак непереносимість окремих продуктів може зберігатися протягом усього життя. Наявність харчової непереносимості у дітей старше 7 років є прогностичною ознакою тяжкого перебігу захворювання і можливо респіраторної атопії. Як фактор зовнішнього середовища слід виділити несприятливий перебіг вагітності та пологів, порушення імунологічної толерантності до харчових алергенів в результаті нераціонального вигодовування на першому році життя, контакт із сенсибілізаторами при порушенні мікро- і макроекологічних умов середовища, супутню патологію шлунково-кишкового тракту, психотравмуючі ситуації. Клінічні спостереження свідчать про можливість внутрішньоутробної сенсибілізації плода, чому сприяють токсикоз вагітних, прийом ними високосенсібілізуючих харчових продуктів і лікарських препаратів.

Стан вираженої ендогенної інтоксикації формується також в результаті вродженої, генетично обумовленої ферментопатії травної системи. У 80,8% дітей, хворих на АД, діагностуються різні захворювання шлунково-кишкового тракту. Захворювання органів травлення створюють сприятливі умови для розвитку патологічного процесу на шкірі рефлекторним шляхом, шляхом накопичення в кишечнику токсичних речовин і в результаті порушення знешкодження їх печінкою. При обстеженні за допомогою фіброезофагогастродуоденоскопії (ФЕГДС) у 44,3-87,7% хворих з АД виявлено гастрит, гастродуоденіт. Неспроможність гепатобіліарної системи (гепатоз, гепатохолецистит, дискінезія жовчовивідних шляхів) виявляється майже у всіх хворих з АД. У 88,3 % хворих з АД клініко-лабораторним ознакам ураження печінки та підшлункової залози передують зміни ендо- та екзокринної функції підшлункової залози, пов’язані з хронічним панкреатитом. Ферментативна недостатність шлунка і кишечника супроводжується дисбактеріозом та дискінезією жовчовивідних шляхів, проявляється порушенням засвоєння найважливіших компонентів їжі і синтезом аутоагресивних комплексів токсичного і аутоалергічного характеру, призводить до аутоінтоксикації організму, а це, в свою чергу, ускладнює прогноз захворювання.

Провідними ланками патогенезу цього дерматозу вважають атопічну аномалію конституції, особливості функціонування рецепторного апарату клітин і морфо-функціонального стану шкіри.

Багато років при вивченні імунітету у хворих на АД основну увагу звертали на гіперпродукцію IgЕ. Назва «атопічний дерматит» означає імунологічну (алергічну) концепцію патогенезу захворювання, яка базується на понятті атопії як генетично обумовленої здатності організму до вироблення високої концентрації загального і специфічних IgE-антитіл у відповідь на дію алергенів навколишнього середовища. Провідна роль в розвитку АД належить до IgE-опосередкованих реакцій. У 70-80% дітей з АД відзначається високий рівень IgE сироватки, який знаходиться під контролем гена 5q хромосоми, можливо, гена інтерлейкіну-4 (ІЛ-4). Лімфокіновий профіль у хворих з АД характеризується посиленням секреції ІЛ-4 і нтерлейкіна-5 (ІЛ-5). ІЛ-4 є основним фактором для індукції синтезу IgЕ. Однак крім атопенів (речовин, що провокують IgЕ-реакцію) запалення шкіри можуть ініціювати або загострювати екзогенні гістамінолібераторні речовини, що викликають псевдоалергічні реакції імовірно без участі IgЕ. Ці речовини містяться в багатьох продуктах харчування, деяких медикаментах, токсинах тощо. Виділяють імунні і неімунні, алергічні та псевдоалергічні варіанти АД, хоча до сьогоднішнього дня найоб’єктивнішим критерієм підтвердження діагнозу вважають гіперімуноглобулінемію Е. Встановлено, що у хворих з АД є зміни в структурно-функціональному стані плазматичних мембран.

Дефекти в клітинно-опосередкованому імунітеті відмічені у 80% хворих, аутоалергія – у 60% хворих. У віці 5-7 років у хворих з АД формується сенсибілізація до епідермальних антигенів. Особливе місце в перебігу АД займають бактеріальні, грибкові та медикаментозні алергени. Майже половина хворих з АД продукує IgE-антитіла до стафілококових токсинів. Мікрофлора шкіри може безпосередньо діяти на клітини, що виділяють біологічно активні речовини і прозапальні субстанції у відповідь на їх екзотоксини без попередньої сенсибілізації. У 28-35% дітей причиною загострення АД є сенсибілізація до пліснявих і дріжжеподібних грибів. У 78% хворих на атопічний дерматит виявлені генералізовані або обмежені осередки сухої шкіри, у 30,5% - вульгарний іхтіоз. Є думка, що успадковується не так атопія, скільки ксеродермія, яка, в свою чергу, створює умови для виникнення атопії. З’ясовано значну роль у розвитку ксероза при АД філагріна. Сухість шкіри спричиняє її легку проникність, сприяє посиленню ступеня суб’єктивних відчуттів. Погіршення стану шкірного покриву призводить до порушення бар’єрної функції шкіри. Перехід води через роговий шар епідермісу, який служить бар’єром з низькою провідністю, з одного боку, визначає втрату вологи з внутрішніх гідратованих шарів шкіри, з іншого - є показником стану бар’єру, що перешкоджає попаданню всередину організму чужорідних речовин. Перехід молекул води на поверхню шкіри здійснюється по міжкорніацитарним просторам. Збільшення втрати вологи пояснюється неспроможністю бар’єрної функції епідермісу.

Первинна профілактика АД, спрямована на попередження розвитку перших клінічних проявів у дітей раннього віку, повинна проводитися у вагітних з обтяженим алергоанамнезом. Вторинна профілактика передбачає своєчасну діагностику порушень в імунній та нервовій системах, захворювань органів травлення, адекватну їх корекцію і терапію.

Кожен хворий з АД повинен бути обстежений гастроентерологом, імунологом, педіатром, терапевтом, невропатологом. Тільки такий підхід дасть реальні передумови для індивідуальної, обґрунтованої і, відповідно, ефективної терапії. Наявність ферментопатій, порушень з боку печінки, шлунково-кишкового тракту позначили необхідність лікування хворих з АД спільно з педіатрами, гастроентерологами, оскільки їхнє обстеження, як правило, виявляє наявність хронічних дисфункцій в тій чи іншій мірі. Це підвищує роль дієти, грамотно складеної з урахуванням виявленої патології та індивідуальних харчових алергенів. Суттєвою особливістю АД є полівалентність алергії, що при постійно запаленій шкірі зводить нанівець інформативність епікутанних алерготестів. В останні роки при не цілком однозначних і однотипних змінах в імунограмі хворих з АД системна імуномодулююча терапія припинила бути обов’язковою і повсюдною.

Клінічні прояви захворювання

У 1980 р. з’являється чітке позначення основних і допоміжних критеріїв діагностики АД, лаконічно сформульованих M. Hanifin і G. Rajka. Авторами були перераховані синоніми атопічного дерматиту (атопічна екзема, дитяча екзема, пруріго Беньє, ліхен Відаля, ендогенна екзема, ексудативний екзематид, конституціональний нейродерматит, дифузний нейродерміт), що дозволило уніфікувати термінологічне розмаїття в дерматологічній літературі. Вкрай істотним було і те, що автори запропонували використовувати у встановленні діагнозу клінічні критерії, частина з яких відноситься до «основних», а інші - до «додаткових» ознак. Цими вченими було запропоновано відносити клінічні прояви до атопічного дерматиту, якщо лікар відзначив як мінімум 3 основних ознаки і 3 додаткові.

Основні ознаки АД [6]:

  • пруріго;
  • типова морфологія і ліхеніфікація: згинальні поверхні кінцівок у дорослих, розгинальні поверхні та обличчя у дітей;
  • хронічний рецидивуючий перебіг;
  • особиста і сімейна історія атопії.

Додаткові ознаки АД [23]:

  • ксероз;
  • іхтіоз;
  • долонна гіперлінійність;
  • волосяний кератоз;
  • спадковий тип шкірних тестів;
  • підвищений рівень IgE;
  • початок у ранньому віці;
  • схильність до приєднання шкірної інфекції;
  • схильність до неспецифічного дерматиту кистей і стоп;
  • везикульозна екзема;
  • хейліт;
  • кон’юнктивіт;
  • періорбітальні складки Денні – Моргана;
  • кератоконус;
  • орбітальне затемнення;
  • блідість обличчя/екзема обличчя;
  • передньощічні складки;
  • свербіж при потінні;
  • непереносимість вовни і розчинників;
  • виражений перифолікулярний набряк;
  • білий лишай;
  • харчова непереносимість;
  • білий дермографізм.

Відзначається різноманітність клінічних форм АД, починаючи від еритематозної до ліхеноїдної і прурігоподібної. Розрізняють декілька клінічних варіантів АД: ерітемато-сквамозна форма, ерітемато-сквамозна з ліхеніфікацією, ліхеноїдна, прурігоподібна.

Ерітемато-сквамозна форма спостерігається у дітей до дворічного віку у вигляді дитячої екземи з характерними ерітемато-сквамозними елементами на тлі гіперемії і мікровезикул, які швидко розкриваються з утворенням кірок і лусочок. Висипання симетрично вражають шкіру лоба, щік, шиї, волосистої частини голови, за винятком носогубного трикутника. Поступово процес поширюється на шкіру тулуба і кінцівок. Сильний свербіж призводить до порушення сну, неспокою, появи екскоріацій. З часом висипання починають зосереджуватися в характерніших місцях.

Ерітемато-сквамозна форма з ліхеніфікацією спостерігається у хворих у віці старше 2 років до статевого дозрівання. Сильний нападоподібний свербіж, висипання на шиї, згинальних поверхнях променезап’ясткових і гомілковостопних суглобів, в підколінних і ліктьових ямках, на верхній частині тулуба, кистях. Навколо осередків ліхеніфікації з’являються нові папули, внаслідок сильного свербіжу є виражені екскоріації. Досить типовим є хейліт, періорбітальні зміни.

У пубертатний період стають типовими висипання у вигляді плоских, полігональних ліхеноїдних папул. Цей різновид типовий для АД у дорослих і називається ліхеноїдним.

Рідкісною, але вкрай тяжкою формою АД є прурігоподібна форма. На розгинальних поверхнях кінцівок відзначається велика кількість щільних вузликів і вузлів з ознаками біопсуючого свербежу у вигляді кров’яних кірок і рубчиків на поверхні елементів висипу.

У всіх хворих відзначається ксеродермія, що загострюється взимку. У більшої частини хворих очевидна сезонна залежність, коли влітку процес може зовсім не турбувати пацієнта.

У 50% хворих атопічний дерматит персистує протягом усього життя, а у 50% прояви припиняються в пубертатний період. Разом із тим, навіть при припиненні патологічного процесу слід пам’ятати про можливий розвиток захворювання вже у дітей такого хворого.

Критеріями діагностики АД на сьогоднішній день вважають такі дані, як болючий свербіж, початок у дитячому віці, хронічний перебіг, наявність подібної патології в родині, реакція на звичайні для інших індивідуумів провокуючі фактори. Грамотний дерматолог диференціює АД з поверхневими мікозами, парапсоріазом, коростою, поверхневою стрептодермією, хворобою Девержі, ліхеном Відаля, себорейним дерматитом, токсикодермією, почесухою, еритрокератодермією варіабельною, іхтіозіформною еритродермією, ентеропатичним акродерматитом, червоним плоским лишаєм, екземою, строфулюсом, псоріазом, парапсоріазом, контактно-алергічним дерматитом, кандидозом, іхтіозом. З АД можуть бути асоційовані такі спадкові синдроми, як синдром Віскотта – Олдрича і синдром Нетертона, ангідротична ектодермальна дисплазія шкіри. У дорослих хворих з тяжким перебігом АД необхідно диференціювати з Т-клітинної лімфомою шкіри.

Якщо при цьому врахувати, що в останні роки почастішали випадки поєднання АД з кандидозом шкіри, стрептодермією, коростою, слід погодитись, що клінічна сторона проблеми не така однозначна, як видається на перший погляд.

Досить часто АД поєднується з алергічними захворюваннями органів дихання (алергічним ринітом, бронхіальною астмою), а у 8% хворих становить атопічну тріаду.

Лікування АД

Основні напрямки патогенетичної терапії АД складаються з необхідності виключення можливих алергенів, елімінації біологічно активних речовин, регуляції процесів травлення і всмоктування, функції печінки і підшлункової залози. Крім цього необхідна санація осередків локальної інфекції, корекція вегетосудинних розладів, поліпшення мікроциркуляції шкіри.

З метою пошуку алергенів у конкретного хворого з атопічним дерматитом використовують такі методики, як детальний збір алергологічного анамнезу, ведення харчового щоденника, іноді постановка прік-тесту (prick-test) (дітям до 3 років – тільки у стадії клінічної ремісії), визначення специфічних і загального IgE в сироватці крові. Алергени можуть бути харчовими, аероалергенам і хімічними алергенами.

З метою попередження впливу тригерних факторів використовують елімінаційний режим, який передбачає усунення контакту з алергенами і неспецифічними подразниками. Сюди відносяться елімінаційна дієта, виключення домашніх алергенів, особливості гігієнічного догляду.

Не можна не враховувати, що у хворих з АД формується характерний психологічний профіль, тенденція до високого прояву депресивного, невротичного та іпохондричного стану. Відмічається зростання питомої ваги дітей, хворих на АД з психоемоційними порушеннями і внаслідок цього – соціально дезадаптованих. Розвиток таких розладів спричиняє сильний постійний свербіж, який порушує сон і є характерною ознакою цього захворювання.

Місцева терапія

Сильний свербіж і сухість шкіри підвищують значення місцевої (зовнішньої) терапії, яка сприяє не тільки пом’якшенню шкіри, але й елімінує біологічно активні та деструктивні речовини, покращує мікроциркуляцію і метаболізм у вогнищах ураження. Важливою вимогою до способів місцевої терапії АД є зняття вторинного інфікування шкіри. Тому місцева терапія повинна проводитися з урахуванням форми захворювання, ступеня гостроти процесу, приєднання ускладнень, поєднання з іншими дерматозами, наявності або відсутності сухості шкіри. Це зумовлює застосування обґрунтованої в кожному конкретному випадку локальної терапії з урахуванням стану шкіри хворого в певний відрізок часу.

Перш за все, слід пам’ятати, що основними засобами догляду за шкірою є емолієнти, які захищають роговий шар шкіри, підтримують гідроліпідний баланс і попереджають трансепідермальну втрату води. Хворі повинні постійно користуватися емолієнтами, особливо після душу, що створює сприятливі умови для використання зовнішніх терапевтичних засобів. Жиророзчинні і гідрофобні речовини проходять через шкіру значно легше, так як в роговому шарі епідермісу міститься до 30% ліпідів. Найбільшу проникність мають речовини, розчинні як у воді, так і в ліпідах. Від вдалого поєднання лікарської речовини і мазевої основи залежить швидкість вивільнення лікарської речовини і, отже, фармакологічний ефект мазі. Саме основа крему може виявитися вирішальним фактором у виборі зовнішнього лікарського препарату. Розрізняють ліпофільні, гідрофільні і гідрофільно-ліпофільні (абсорбційні та емульсійні) основи для мазей. Майстерність дерматолога ґрунтується на його знаннях та вмінні використовувати в лікуванні АД різні активні й індиферентні засоби місцевої терапії.

Із засобів для зовнішнього застосування використовують топічні кортикостероїди, топічні інгібітори кальциневрину, топічні антибактеріальні засоби, протизапальні традиційні засоби (іхтіол, танін, риванол, борна кислота тощо) у вигляді примочок і вологогих пов’язок.

Системними препаратами при АД є антигістамінні препарати, а в лікуванні резистентних до терапії тяжких форм застосовують системні глюкокортикоїди, цитостатики, системні антибіотики.

Застосовуються такі фізіотерапевтичні методи: фототерапія, електрофорез, фонофорез, індуктотермія, електролікування, лазеротерапія. Вкрай важливим компонентом терапії АД є бальнео- і кліматотерапія.

Необхідно ще раз підкреслити актуальність проблеми АД, позначити перспективність наукового та клінічного пошуку в цьому серйозному і вагомому розділі дерматології.

Література

1. Короткий Н.Г., Тихомиров А.А., Таганов А.В., Каражас М.В. Современные аспекты этиологии, патогенеза, клиники и фармакотерапии атопического дерматита // Рос. журн. кожных и венерических болезней. – 2001. – №2. – С. 56–70.

2. Bang K., Thestrup-Pedersen K. Non-antigen driven T cell activation in atopic dermatitis // Ann. Dermatol. Venereol. – 1998. – Vol. 11. – P. S12.

3. Cork M. Emolient therapy of atopic eczema: education and outcome // Ann. Dermatol. Venereol. – 1998. – Vol. 11 (s.2). – P. 106–107.

4. Hanifin M., Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis // Acta Dermatol. Venerol. (Stockh). – 1980. – Vol. 79, №9. – P. 197–211.

5. Leung D. Pathogenesis of atopic dermatitis // Ann. Dermatol. Venereol. – 2002. – Vol. 129. – P. SY0147.