Запобігання та своєчасна діагностика раку ендометрія (РЕ) є не лише актуальною гінекологічною, але й соціальною проблемою, оскільки в останні 10–20 років на фоні відносної стабілізації частоти захворюваності на рак шийки матки і яєчників як в Україні, так і в інших країнах пострадянського простору спостерігається неухильний і досить інтенсивний ріст захворюваності на РЕ, який вийшов на перше місце в онкогінекологічній структурі (обігнавши не лише рак яєчника, але й шийки матки) та займає друге місце після раку молочної залози в структурі онкологічних захворювань жіночого населення, складаючи 20% всіх пухлин репродуктивної системи [14, 18, 24].

Одним із факторів успішної профілактики РЕ є лікування хворих із гіперпластичними і насамперед передраковими змінами ендометрія, ризик розвитку ракової трансформації на їх основі досягає 23–57% [9, 18, 22], за іншими даними [1, 12, 24] частота малігнізації гіперпластичних процесів ендометрія становить 0,25–50%. Такі статистичні розбіжності зумовлені, насамперед, відсутністю єдиного чіткого підходу до оцінки функціональної категорії – фоновий (доброякісний) або передраковий (диспластичний) той чи інший гіперпроліферативний процес, основи його ґенезу – гормональна дисфункція на нормальному або мутантному (пухлинному) фенотипі. Безумовно, ризик малігнізації різних гіперпластичних процесів ендометрія пов’язаний з їх морфологічними особливостями, схильністю до рецидивування після консервативного (у тому числі гормонального) та хірургічного лікування, з віком пацієнтки та іншими факторами.

Термінологія та класифікації гіперпластичних процесів ендометрія

Тлумачення різних видів гіперплазії ендометрія як фонових (доброякісних) чи облігатних передракових станів дискутується у вітчизняній та світовій літературі вже протягом не одного десятиліття багатьма вченими клініцистами та морфологами [1, 9, 10, 12, 18, 22 та ін.]. Тривалий період основною класифікацією гіперпластичних процесів ендометрія (ГПЕ) вважалася гістологічна класифікація, схвалена експертами ВООЗ у 1975 р. і модифікована Б.І. Желєзновим в 1980 р., на основі якої виділяли залозисті, залозисто-фіброзні і фіброзні ендометріальні поліпи, залозисту, залозисто-кістозну вогнищеву і дифузну гіперплазію ендометрія, що вважалися доброякісними видами гіперплазії ендометрія (ГЕ), а також атипову гіперплазію, вогнищевий аденоматоз і аденоматозні поліпи, що трактувались як «морфологічний передрак ендометрія». В подальшому на основі цієї класифікації було розроблено клініко-морфологічну класифікацію передраку ендометрія, в якій вищезгадані форми морфологічного передраку доповнилися «клінічним передраком»:

  • будь-яка рецидивуюча ГЕ з відсутністю ефекту від лікування;
  • ГЕ у жінок з нейроендокринно-обмінними синдромами (ожиріння, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет; гіпоталамічний синдром, що має перебіг за типом хвороби Іценко–Кушінга, тощо);
  • ГЕ в постменопаузальний період.

Наданий час найбільш поширеною класифікацією гіперпроліферативних процесів ендометрія у патологів і клініцистів всього світу є класифікація, розроблена Міжнародним товариством гінекологів-патологів і затверджена ВООЗ у 1994 р. [32]. Згідно з останньою всі гіперпроліферативні процеси ендометрію поділяються таким чином:

  • проста неатипова ГЕ;
  • комплексна неатипова ГЕ;
  • проста атипова ГЕ;
  • комплексна атипова ГЕ;
  • аденокарцинома.

Морфологічні відмінності різних ГПЕ представлено на рисунку 1.

Як показано на рисунку, комплексна ГЕ відповідає поняттю аденоматозна і може бути як неатиповою (доброякісною) так і атиповою (передраковою), тому що діагностичним критерієм передракових станів ендометрія визначено не структурну перебудову залоз, а цитологічну атипію. В даній класифікації окремо не виділяється термін «поліп ендометрія» – дану патологію трактують як результат продуктивного хронічного ендометриту, що вимагає, в першу чергу, адекватного протизапального і хірургічного лікування, а доцільність призначення гормональної терапії визначається особливостями морфофункціональної структури ендометрія, що відображає ті чи інші зміни ендокринного гомеостазу. Разом з тим, гістологічна класифікація ГПЕ ВООЗ (2003) [35] виділяє 2 групи процесів:

І. Гіперплазія:

  • типова (проста і складна = аденоматозна);
  • атипова (проста і складна = аденоматозна).

ІІ. Ендометріальні поліпи:

  • поліпи функціонального шару = поліповидна залозиста гіперплазія;
  • поліпи із залоз базального шару = істинні залозисті поліпи [прості і аденоматозні], ятрогенні, наприклад, тамоксіфен-індуковані, ін.)

Таким чином, слід відрізняти за кількістю функціональних категорій терміни «гіперпроліферативні процеси», куди входять доброякісні + передракові гіперпластичні процеси + рак ендометрія, та «гіперпластичні процеси ендометрія», що включають гіперплазію ендометрія (доброякісну і передракову) + ендометріальні поліпи (також доброякісні і передракові), але не включають рак ендометрія. Вважаємо найбільш вдалим таке визначення поняття гіперплазія ендометрія: нефізіологічна проліферація ендометрія, яка супроводжується структурною перебудовою залозистого і меншою мірою – стромального компонента тканини, втратою координації між цими процесами, що зумовлено дією стероїдів на субклітинному рівні.

В численних дослідженнях останніх десятиліть було доведено, що проста і комплексна неатипова ГЕ є результатом гормонального дисбалансу (гіперестрогенії), а атипова ГЕ є прогресуючим моноклональним мутаційним ураженням із незалежним від гормонального впливу локальним ростом, тому було запропоновано новий термін для передраку ендометрія, під яким об’єднано всі преінвазивні форми ГПЕ з ознаками клітинної атипії: «ендометріальна інтраепітеліальна неоплазія» (Endometrial Intraepithelial Neoplasia, EIN) [35]. До неї увійшли: атипова ГЕ проста і комплексна (з атиповим аденоматозом), аденоматозні поліпи з початковими ознаками клітинної атипії і сancer in situ. Гістологічна ознака інтраепітеліальної неоплазії: об’єм залозистого компоненту переважає стромальний і становить понад 55%. Відповідно до заснованої на такому підході EIN-класифікації типів проліферативних процесів в ендометрії проста і комплексна неатипові ГЕ визначаються як ендометріальна гіперплазія (Endometrial Hyperplasia, EH) та інтерпретуються як фонові щодо раку доброякісні структурні зміни ендометрію, зумовлені дією естрогенів, не компенсованих дією прогестерону [1, 3, 12, 18]. При інтерпретації гістологічних висновків надзвичайно важливим є застосування уніфікованих методів оцінки ендометрія клініцистами і гістологами з використанням єдиної (об’єднаної) класифікації його патологічних станів та оцінки їх функціональної категорії (табл. 1).

Таблиця 1. Функціональні категорії різних видів гіперпроліферативних процесів ендометрія

Номенклатура ВООЗ (1994)

Номенклатура ЕІN (2003)

Функціональна категорія

Лікування

Проста неатипова гіперплазія

Складна (комплексна) гіперплазія (аденоматоз без атипії ядер клітин)

Ендометріальна гіперплазія (ЕН)

Ефект відносної або абсолютної гіперестрогенії (доброякісний = фоновий процес)

Гормональна терапія

Проста атипова гіперплазія

Складна (комплексна) атипова гіперплазія (аденоматоз з атипією клітин)

Ендометріальна інтраепітеліальна неоплазія (ЕІN)

Передрак

Гормональне або хірургічне лікування

Аденокарцинома

Аденокарцинома

Рак

Залежить від стадії

Етіопатогенез гіперпластичних процесів ендометрія

Як відомо, ендометрій – найбільш чутлива гормональнозалежна структура всієї репродуктивної системи жінки. Серед факторів, що сприяють виникненню ГПЕ, провідна роль належить гіперестрогенії. Ця обставина знайшла відображення у визначенні поняття гіперплазія ендометрія в клінічних протоколах, затверджених наказом МОЗ України від 31.12. 2004 р. №676 [11], де ГЕ трактується як «доброякісна патологія слизової оболонки матки, яка характеризується прогресуванням клініко-морфологічних проявів від простої та комплексної гіперплазії до атипових передракових станів ендометрія і розвивається на фоні абсолютної чи відносної гіперестрогенії».

Відомо, що естрогени стимулюють ріст залоз, а гестагени – строми ендометрія, тому тільки оптимальні співвідношення концентрацій цих гормонів (естрадіолу і прогестерону) в обидві фази циклу можуть забезпечити повноцінну проліферацію і секреторну трансформацію ендометрія. Зниження концентрації естрогенів (Е) і прогестерона (П) призводить до недорозвинення строми і залоз, тобто до атрофії ендометрія. Високий вміст П при зниженому рівні Е зумовлює децідуоподібну трансформацію строми на фоні недорозвинутих залоз, що може спричинити гестагенні кровотечі прориву. Подібна картина може спостерігатися в результаті застосування комбінованих пероральних контрацептивів (КОК) з переважанням гестагенного компонента, коли порушуються нормативні співвідношення естрадіолу і прогестерону. Високі дози Е на фоні зниженої продукції П призводять до надмірної проліферації і кістозного розширення залоз, недорозвинення строми, що сприяє переважанню залозистого компонента, тобто виникненню ГПЕ. Короткочасна гіперестрогенемія спричиняє розвиток простої гіперплазії ендометрія, тоді як хронічна (довготривала) абсолютна або відносна гіперестрогенемія (або гіпогестагенемія) зумовлює розвиток комплексної (аденоматозної) гіперплазії. Саме тому для лікування даних видів ГПЕ застосовують гестагени [10].

Основні причини гіперестрогенії:

  • персистенція або атрезія фолікулів, стромальна гіперплазія яєчника; текаматоз, або пухлини тека-клітин, фолікулярні кісти з гіперплазією тека- чи гранульозних клітин; пухлина Бренера;
  • порушення гонадотропної функції гіпофіза;
  • гіперплазія кори наднирників у період постменопаузи;
  • некоректне застосування гормонів (особливо естрогенів);
  • порушення метаболізму гормонів на фоні хронічних захворювань печінки, що призводять до розвитку печінкової недостатності, гіпотиреозу, ожиріння, метаболічного синдрому або іншої тяжкої соматичної патології [20, 22, 24, 26].

Слід зазначити, що при гіперплазії кори наднирників у період постменопаузи (що може виникнути як результат порушень в адаптаційному гомеостазі і підвищення секреції АКТГ), посилюється позагонадний синтез естрону (Е1) шляхом ароматизації андростендіону, зокрема в жировій клітковині (особливо при ожирінні та метаболічному синдромі), що призводить до накопичення «естрогенного пула» в організмі, причому такий синтез постійний і не контролюється гонадотропними гормонами гіпофіза (важливий чинник гіперестрогенії постменопаузального віку).

Провідною ланкою метаболічного синдрому у жінок є інсулінорезистентність і гіперінсулінемія внаслідок селективного порушення чутливості периферичних тканин до інсуліну. При прогресуванні метаболічного синдрому розвивається гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця і цукровий діабет 2-го типу. Основна причина порушень в репродуктивній системі при метаболічному синдромі пов’язана з особливостями впливу інсуліну на яєчники: інсулін – синергіст ЛГ, тому стимулює стероїдогенез, що призводить до підвищення у фолікулах кількості андрогенів і, в свою чергу, гальмує фолікулогенез, стримує овуляцію і функцію жовтого тіла, внаслідок чого виникає ГПЕ.

Не можна не відмітити важливу роль печінки в метаболізмі стероїдних гормонів, оскільки при печінковій недостатності, по-перше, знижується синтез специфічних глобулінів, що зв’язують надлишок статевих стероїдів, циркулюючих в крові, що може спричинити гіперестрогенію; по-друге, знижується активність ферментів системи цитохрому Р450 1А1 і Р450 1А2, що забезпечують (в нормі переважаючу вдвічі) метаболізацію Е у фракцію 2-ОН-естрон (нормальний регулятор клітинного поділу) і перешкоджають утворенню надлишку патологічного метаболіту 16αОН-естрону – активного стимулятора проліферації; по-третє, сповільнюється і зменшується розпад та утилізація естрогенів внаслідок порушення в печінці процесу їх кон’югації з глюкуроновою кислотою.

Тут доречно зазначити, що гормональний баланс, маючи складну регулювальну систему, є дуже тонким і легко вразливим механізмом: існує велика кількість факторів, які, незважаючи на свою нібито невинність, можуть викликати достатньо серйозні гормональні порушення в організмі жінки (гормональний дисбаланс), що може сприяти розвитку проліферативних та гіперпластичних процесів в органах репродукції, насамперед – в ендометрії як найбільш чутливій до гормональних впливів структурі:

  • аборти (гормональний стрес для організму);
  • більшість гормональних препаратів (контрацептиви і жіночі статеві гормони, маючи синтетичну природу, в організмі трансформуються в сполуки з потенційним канцерогенним впливом);
  • куріння (провокує оксидантний стрес із накопиченням агресивного в проліферативному сенсі метаболіту 16α-ОН-естрону);
  • гормони в продуктах харчування (їх часто використовують з комерційною метою для збільшення продукції м’яса);
  • гіподинамія (на відміну від фізичних навантажень, що стимулюють утворення антипроліферативного метаболіту естрогену – 2-ОН-естрону);
  • ожиріння (накопичені жировою тканиною гормони під впливом ферментів трансформуються в надлишкову кількість Е – так званий «естрогенний пул»);
  • дефіцит нутрієнтів (вітамінів, мінералів, що є кофакторами ферментів, які беруть участь у метаболізмі жіночих статевих гормонів).

Сучасні аспекти патогенезу гіперпластичних процесів ендометрія на молекулярно-клітинному рівні

Як зазначалось раніше [4, 6], завдяки досягненням молекулярної біології, біохімії, геноміки останніх років було встановлено, що молекулярною основою патогенезу гіперпластичних і неопластичних захворювань органів репродукції, включаючи ГПЕ, є не тільки естроген-залежна клітинна гіперпроліферація, але й інші туморогенні сигнальні каскади, індуковані факторами росту та цитокінами (гормон-незалежні механізми клітинної проліферації), особливості апоптозу, неоангіогенезу, хронічне запалення і дегенеративно-дистрофічні зміни в рецепторах, імунологічні та генетичні фактори. Виходячи з цих позицій, вчені Московської медичної академії імені І.М. Сеченова (І.В. Станоєвич, А.І. Іщенко, Е.А. Коган та ін.) пропонують таке визначення поняття «гіперплазія ендометрія»: захворювання, що виникає внаслідок переважання проліферації над апоптозом на фоні посиленого неоангіогенезу і зміненого рецепторного статусу ендометрія [23]. Принципово важливою є трансформація погляду на гіперпластичні процеси матки взагалі і ГЕ зокрема: стан абсолютної та відносної гіперестрогенії відіграє модулюючу роль в патогенезі міоми матки, аденоміозу, гіперплазії ендометрія і модулює змінену проліферацію, апоптоз і неоангіогенез [23, 25].

Гіпер- і неопластичні процеси в слизовій оболонці матки (по мірі підвищення ступеня їх тяжкості) розвиваються на фоні прогресуючого зниження здатності клітин до апоптозу і збільшення інтенсивності неоангіогенезу, що підтверджується зниженням експресії bcl-2 протеїну в цитоплазмі клітин ендометрія, появою з накопиченням мутантного гена р-53 в ядрах гіперплазованого ендометрія (імуногістохімічна ідентифікація маркерів апоптозу), а також зростанням рівня експресії судинного ендотеліального фактора росту VEGF в епітеліальних і стромальних клітинах ендометрія [7, 20, 23, 25, 28]. Крім того, було встановлено, що зниження активності NО-синтетази як універсального маркера дисрегуляції відбувається синхронно зі зменшенням кількості рецепторів до естрадіолу (Е2) і П аж до їх зникнення при швидкому прогресуванні захворювання, що може використовуватись як прогностичний критерій переходу гіперпластичного процесу в неопластичний [10, 16].

Точна послідовність змін у клітинній фізіології ендометрія на шляху до малігнізації поки що не встановлена, але виявлено шість необхідних умов:

  • самодостатність по відношенню до сигналів росту клітин;
  • нечутливість до ріст-гальмівних сигналів;
  • ухилення від апоптозу;
  • необмеженність реплікативного (мітотичного) потенціалу;
  • неоангіогенез;
  • тканинна інвазія і метастазування.

Важливо пам’ятати, що ряд цих властивостей набувається клітинами вже на етапі доброякісної патології, коли ще відсутня клітинна атипія [17].

На сьогоднішній день не викликає сумнівів генетична детермінованість і полігенна природа пухлинної патології ендометрія. Проведені молекулярно-генетичні дослідження дозволили виявити зміни в групах онкогенів, генів-супресорів, генів стероїдних рецепторів і стероїдогенезу, генів детоксикації тощо за наявності раку ендометрія.

Обов’язковою умовою малігнізації доброякісної ГЕ є поява в результаті серії соматичних мутацій клітини в процесі поділу пухлинного фенотипу. Одним із проявів останнього вважається мікросателітна нестабільність – як результат порушення метаболізму ДНК, її реплікації та репарації. Вона є причиною розвитку злоякісних пухлин і за допомогою ДНК-чіпової технології може використовуватись як індикатор мутантного фенотипу для оцінки ступеня ризику прогресії атипової ГПЕ в інвазивну карциному [10].

Основні патогенетичні варіанти гіперпроліферативних процесів на системному рівні

При обстеженні хворих з мінімальним раком ендометрія С.Я. Максимов [13], Є.Г. Новикова та співавтори [18], Я.В. Бохман [3] встановили, що 85% випадків виникають на фоні ГПЕ, є гормональнозалежними і відносяться до 1-го патогенетичного типу і лише 15% випадків з’являються на фоні атрофічного ендометрія: це пухлини, які виникають «de novo», минаючи фази доброякісної, атипової гіперплазій, Сa in situ, і відносяться до 2-го (автономного) типу. Алгоритм розвитку цих двох патогенетичних варіантів представлено на рисунку 2 [21]; диференціація їх за клініко-лабораторними ознаками – в таблиці 2. Сучасна діагностика та адекватна терапія різних варіантів гіперпроліферативних процесів ендометрія з урахуванням особливостей патогенетичних механізмів їх виникнення є запорукою успішної профілактики раку ендометрія.

Таблиця 2. Ознаки двох основних патогенетичних варіантів гіперпластичних процесів ендометрія та раку ендометрія

Ознака

Перший варіант

Другий варіант

Менструальна функція

Ановуляторні маткові кровотечі в анамнезі

Не порушена

Дітородна функція

Часто безпліддя

Не порушена

Час настання менопаузи

Часто після 50 років

Звичайно до 45–50 років

Тип реакції вагінального мазка в період менопаузи

Естрогенний

Атрофічний

Стан яєчників

Гіперплазія тека-тканини яєчника, синдром полікістозних яєчників (СПЯ), фемінізуючі пухлини

Фіброз

Стан ендометрія

Гіперпластичні процеси

Атрофія

Ожиріння або метаболічний синдром

Є

Немає

Гіперліпідемія

Є

Немає

Цукровий діабет

Є

Немає

Гіпертонічна хвороба

В сукупності з ожирінням і цукровим діабетом

Відсутня або не комбінується з ожирінням і цукровим діабетом

Т-система імунітету

Без суттєвих змін

Імунна депресія

Таким чином, факторами, що сприяють патологічній проліферації, є нейро-обмінно-ендокринні порушення, які викликають дисбаланс тропних та стероїдних гормонів, порушення жирового обміну (ожиріння, дисліпопротеїдемія), порушення в адаптаційному гомеостазі, що призводять до зриву антибластоматозного імунного захисту, зниження антиоксидантного потенціалу організму, хронічні інфекції жіночих статевих органів тощо.

Нерідко гіперпроліферативні процеси виникають на фоні хронічного запалення. Підвищена продукція факторів росту імунокомпетентними клітинами у вогнищі запалення стимулює мітотичну активність клітин і розвиток гіперпластичного процесу. Було встановлено, що на фоні хронічного ендометриту змінюється експресія гестагенних рецепторів, вони втрачають чутливість до дії прогестерону та його аналогів, що може стати причиною неефективної гестагенної терапії ГПЕ [10, 16, 17]. Крім того, було доведено, що основним етіопатогенетичним механізмом виникнення поліпів ендометрія, особливо фіброзної та залозисто-фіброзної будови, є вогнищева проліферація строми на фоні хронічної персистуючої інфекції [7]. Найбільш частими асоціаціями збудників сексуально-трансмісивних інфекцій у жінок з ендометріальними поліпами є Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Micoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum, що було встановлено при дослідженні ендометріальних біоптатів на визначення ДНК збудників методом полімеразно-ланцюгової реакції.

Клінічна картина

Клінічними проявами гіперпроліферативних процесів ендометрія є маткові кровотечі за типом метро- або менорагії, що можуть виникати як на фоні регулярного менструального циклу, так і на фоні порушень його ритму, після затримок від кількох днів до кількох тижнів (олігоменореї). Для жінок з ендометріальними гіперплазіями залозистого та аденоматозного типу більш характерна гіперполіменорея, що приходить на зміну олігоопсоменореї, тоді як для жінок з ендометріальними поліпами – метрорагії у вигляді ациклічних кров’янистих виділень. Проте слід зазначити, що у 10–30% випадків спостерігається асимптомний перебіг захворювання [11].

Діагностика

Невтішні статистичні показники захворюваності на передрак та рак ендометрія змусили вчених розробити скринінгові програми для активного виявлення цих гіперпроліферативних процесів на початкових стадіях (за прикладом успішного використання скринінгової програми для раку шийки матки – РШМ, де цитологічний метод став головним способом морфологічної верифікації початкових форм захворювань, що виникли на фоні дисплазій та Са іn сіtu, коли клінічні прояви відсутні і кольпоцервікоскопічні зміни ще не виражені). Проте отримання матеріалу із порожнини матки є більш складним, інвазивним і трудомістким, ніж із шийки, що не може не позначитися на вартості скринінгової програми, тому необхідний відбірковий підхід – проведення селективного скринінгу в групі ризику захворювання на ГПЕ та РЕ. Вперше про цитологічне дослідження ендометріальних аспіратів як селективного скринінгу повідомлялося на зібранні експертів МАДР (Ліон, Франція, 1986) [29]. Про доцільність використання селективного скринінгу на сучасному етапі свідчать роботи С.Я. Максимова [13], Л.М. Берштейна [2], Я.В. Бохмана [3], М.М. Мельника та співавторів [14] та ін.

До групи ризику ГПЕ і РЕ слід віднести жінок із наявністю таких факторів:

  • аліментарні фактори (підвищений вміст жирів у їжі і висококалорійна дієта);
  • сексуальні фактори (пізній початок і довготривала відсутність статевого життя);
  • репродуктивні фактори (раннє менархе і пізня менопауза – після 50 років, ановуляторні цикли, рецидивуючі гіперпластичні процеси ендометрія, полікістоз яєчників, невиношування вагітності та неплідність в анамнезі, особливо ендокринного ґенезу [синдром Штейна–Левенталя та ін.], пологи великим плодом [понад 4000 г], лейоміома матки, ендометріоз, проліферативні процеси в молочних залозах; хронічні запальні захворювання внутрішніх статевих органів, особливо хронічний ендометрит. В період постменопаузи: метрорагія, естрогенний чи андрогенний тип кольпоцитограми, позитивний канцерогенний потенціал;
  • ендокринно-обмінна патологія (ожиріння, гіперліпідемія, андрогенізація, метаболічний синдром, інсулінорезистентність, цукровий діабет переважно 2-го типу в поєднанні з гіпертонічною хворобою та ожирінням, порушення функції печінки, щитовидної залози та наднирників);
  • обтяжена спадковість щодо раку репродуктивних органів (сімейний варіант неоплазій молочної залози, яєчників, товстого кишківника та тіла матки [Lynch Syndrome Type 11], гормонозалежні первинно-множинні пухлини);
  • фармакологічні фактори (тривалий прийом естрогенів, недостатньо компенсованих дією прогестинів).

Активне виявлення ГПЕ і РЕ у жінок групи ризику включає проведення таких діагностичних досліджень.

Ехографічний скринінг (проводиться з частотою 1 раз на 1–1,5 роки). Бажано починати з абдомінального УЗД для огляду органів малого тазу (матки, яєчників), суміжних органів і довколишніх тканин, нирок, що надає можливість оцінити їх розміри та ехо-структуру; після цього продовжити обстеження вагінальним датчиком. Трансвагінальне УЗД дозволяє більш чітко обстежити серединне маткове ехо (його розміри, характер контурів – зовнішнього та рельєфу порожнини матки, структуру, наявність включень, звукопровідність). За цими ознаками можна запідозрити той чи інший варіант патології ендометрія (просту, комплексну гіперплазію, поліпи чи рак ендометрія). Остаточний діагноз може бути встановлено лише в результаті гістологічного дослідження! У пацієнток в періоди пери- і постменопаузи доцільно обчислювати ендометріально-маткове співвідношення (ЕМС) – відношення товщини ендометрія до передньо-заднього розміру матки – показник, який дозволяє враховувати більш швидкий темп інволюції ендометрія порівняно з міометрієм.

Ультразвукові показання до взяття матеріалу для морфологічного дослідження ендометрія:

  • у репродуктивний період та період пременопаузи – товщина ендометрія >16 мм або УЗД-ознаки порушення структури ендометрія; ЕМС >0,33;
  • у постменопаузальний період – товщина ендометрія >5 мм, ЕМС >0,15.

Доплерографічні та доплерометричні дослідження ендометрія доцільно проводити при виявленні ГПЕ для кількісної оцінки його кровопостачання. Визначаються індекс васкуляризації, кровотоку та індекс відношення васкуляризації до кровотоку. Ці показники при появі аденокарциноми в 5–10 разів вищі, ніж при гіперплазії, поліпах, кістозній атрофії ендометрія.

Цитологічне дослідження аспірата із порожнини матки – досить цінний метод в програмі селективного скринінгу у жінок групи ризику розвитку ГПЕ і РЕ. Аналіз даних літератури показує, що найбільш поширеним методом забору матеріалу із порожнини матки для вказаної цілі є канюля Брауна з мікровідсмоктуванням, або фторпластикова трубка діаметром 1–2 мм, довжиною 25–30 мм і разовий шприц (20 мл або більше) з герметичним поршнем [14]. Ретельно висушена після стерилізації методом кип’ятіння металічна канюля або одноразового використання стерильна фторопластикова трубка після введення в порожнину матки має бути доведена до маткового дна, трубних кутів, де частіше виникають вогнища гіперплазії та раку. Матеріал отримують поступово, розміщують на 6–8-предметних знежирених скельцях; розширення цервікального каналу та знеболення проводити не потрібно; процедура виконується в амбулаторних умовах (за наявності менструального циклу бажано робити обстеження в секреторну фазу). Останні 8–10 років на фармацевтичному ринку України з’явився спеціальний пристрій разового використання для забору безпосередньо із порожнини матки цитологічного матеріалу методом відсмоктування – «Endo-pap sampler» [33, 34].

В умовах скринінгу С.Я. Максимов показав, що точність цитологічної діагностики становить 90,5%, проте при ендометриті, поліпах ендометрія, ендоцервіциті, а також в регенеративний період точність цитологічного методу значно знижується – до 69,6%, особливо якщо аспірацію з порожнини матки проводити на фоні маткової кровотечі [13]. Для зменшення цитологічних помилок використовується морфометричний метод, найбільш інформативним показником якого (для диференціальної діагностики простої, атипової гіперплазій та високодиференційованої аденокарциноми – ВА) є діаметр ядер: цей показник у 90% випадків при доброякісних і диспластичних станах може залежати від ступеня атиповості клітин і становить 8,2±0,08–9,3±1,4 мкм, тоді як при ВА – зростає до 9,8±0,14 мкм. По мірі зменшення ступеня диференціації раку розмір ядер зростає, аналогічно змінюється і розмір клітин. Крім цього, провідною цитологічною ознакою ВА є наявність значної кількості клітин із нерівномірною грубою структурою хроматину. Ця ознака поєднується з «голими» ядрами, які мають найрізноманітніші ознаки атипії: нерівні контури, гіперхромія, нерівномірний розподіл хроматину, збільшення розміру та кількості ядерецьтощо.

На користь цитологічного методу дослідження аспіраційного біоптату із порожнини матки в програмах селективного скринінгу свідчать такі моменти:

  • можливість діагностики простої, атипової ГЕ та РЕ на початковій стадії;
  • відсутність потреби розширення шийкового каналу матки, безболісність, зниження ризику перфорації матки при отриманні матеріалу;
  • можливість багаторазового дослідження патологічних вогнищ у динаміці;
  • здатність оцінити стан клітин у різні життєві періоди;
  • швидкість постановки діагнозу (максимально 20–30 хв);
  • результати легко зіставляються і близькі за ефективністю до інших методів, зокрема гістологічного;
  • простий у виконанні і недорогий як забір, так і аналіз матеріалу досліджень.

Обстеження статевого гормонального балансу/дисбалансу за допомогою тестів функціональної діагностики (базальної термометрії, параметрів шийкового індексу, гормональної кольпоцитодіагностики) та у разі необхідності – застосування інвазивних методів визначення кількісного спектра статевих стероїдних і тропних гормонів в сироватці крові (ФСГ, ЛГ, Е1, Е2, Е3, П, Т) радіоімунним або іншими методами в динаміці менструального циклу чи менопаузи (до та після лікування); визначення канцерогенного потенціалу у жінок груп ризику в менопаузальний період.

При виявленні ановуляції, ознак абсолютної або відносної гіперестрогенемії, гіпо- або гіперпрогестеронемії в репродуктивному віці призначається гормональна корекція для відновлення менструального циклу, тоді як в пременопаузальному віці – для пригнічення менструальної функції. В постменопаузальному віці у жінок із групи ризику з позитивним канцерогенним потенціалом (сумарна кількість естрону [Е1] та естрадіолу [Е2] в сироватці крові більша за кількість естріолу [Е3], гіперестрогенний чи гіперандрогенний [в нормі – атрофічний/гіпоестрогенний] тип кольпоцитограми, підвищений на ≥25% рівень ФСГ) доцільно призначати схеми профілактики ГПЕ і РЕ.

Додаткові обстеження за наявності певних анамнестичних та клінічних показань:

  • бактеріологічне та бактеріоскопічне дослідження;
  • дослідження функції щитоподібної залози, серцево-судинної системи, печінки;
  • визначення індексу маси тіла (при ожирінні), метаболічного профілю (проведення тесту толерантності до глюкози, встановлення рівня імунореактивного інсуліну, холестерину та ліпопротеїдів низької та високої густини) з метою встановлення патогенетичного типу виявленого ГПЕ та призначення адекватного лікування;
  • медико-генетичне обстеження для оцінки ступеня генетичного ризику (при обтяженій спадковості), визначення генетичних маркерів, асоційованих з передраковими та раковими процесами. Перспективним є використання на доклінічному етапі генетичного скринінгу із застосуванням ДНК-чіпової технології для виявлення ракового фенотипу (мікросателітної нестабільності генома), що суттєво допомагає у виборі оптимальної тактики лікування ГПЕ.

Показання та методи другого етапу селективного скринінгу:

а) при виявленні ехографічних ознак ГПЕ і негативних результатах цитологічних досліджень на атипію методом вибору є гістероскопія з прицільною біопсією;

б) при позитивних результатах на атипію – роздільне діагностичне вишкрібання стінок цервікального каналу та порожнини матки (РДВ), бажано під візуальним гістероскопічним контролем з подальшим патогістологічним висновком;

в) при негативних результатах ехографічного і цитологічного скринінгу – повторне обстеження жінок груп ризику через 12–18 місяців.

Аспіраційна біопсія ендометрія проводиться за допомогою Pipelle [27] та рекомендується для моніторингу стану ендометрія у разі проведення гормонотерапії. Застосування її на етапі скринінгового обстеження не рекомендується у зв’язку з неспівпаданням результатів гістологічного дослідження зразків ендометрія, отриманих при біопсії та кюретажі, у 18–42% випадків [11].

При виявленні комплексної чи атипової ГЕ доцільно проводити імуногістохімічну ідентифікацію маркерів апоптозу (bcl-2, p-53), ендотеліального судинного фактора росту (VEGF) в ендометрії з метою прогнозування ступеня ризику малігнізації вказаних ГПЕ і адекватного контролю ефективності лікування [7, 23, 28]. 

ЛІТЕРАТУРА

  1. Баринов В.В., Блюменберг А.Г. и соавт. Опухоли женской репродуктивной системы / Под ред. М.И.Давыдова, В.П.Летягина, В.В.Кузнецова. – М.: ООО”Мед.информ.агенство”, 2007. – 376 с.
  2. Берштейн Л.М. Эпидемиология, патогенез и пути профилактики рака эндометрия: стабильность или эволюция? // Практическая онкология, 2004. – Т.5. — № 1. – С.1—8.
  3. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. – Л.:Медицина.Ленинградское отделение, 2009. – 463 с.
  4. Вдовиченко Ю.П., Голяновський О.В., Лопушан І.В. Лейоміома матки (Частина 1) // Мистецтво лікування. — 2012. — №2—3(88—89).– С.47—54.
  5. Вдовиченко Ю.П., Голяновський О.В., Лопушан І.В. Лейоміома матки (Частина 2) // Мистецтво лікування, 2012. — № 4(90). – С. 14—23.
  6. Вдовиченко Ю.П., Голяновський О.В., Лопушан І.В. Лейоміома матки:етіопатогенез, профілактика, діагностика та лікування (огляд літератури) // Здоров’я жінки. — 2012. — № 3(69). – С. 52—61.
  7. Григоренко А.М. Прогностичні, діагностичні та лікувальні аспекти гіперпластичних процесів ендометрія // Автореф. дис. ... к.мед.н. – Вінниця. – 2004. – 20с.
  8. Доброхотова Ю.Э., Венедиктова М.Г. и соавт. Применение комбинации препаратов индинол и эпигаллат у женщин с гиперпластическими процессами еэндометрия // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2008. — № 4. – С. 28—32.
  9. Железнов Б.И. Некоторые итоги изучения проблемы предрака эндометрия // Акушерство и гинекология. — 1978. — № 3. – С.10—17.
  10. Запорожан В.Н., Татарчук Т.Ф. и соавт. Современная диагностика и лечение гиперпластических процессов эндометрия // Репродуктивная ендокринологія. — 2012. — № 1(3). – С.5—12.
  11. Клінічні протоколи з акушерської та гінекологічної допомоги. Розділ 1.14. Гіперплазія ендометрія // Згідно з Наказом МОЗ України № 676 від 31.12.2004. – Київ. — 2004. – С.117—126.
  12. Лекции по фундаментальной и клинической онкологии /Под ред. проф. В.М. Моисеенко, проф. А.Ф. Урманчеевой, акад. РАМН К.П.Хансона. – СПб.:ООО”Из-во Н-Л”. — 2004. – 704 с.
  13. Максимов С.Я. Минимальный рак эндометрия. – СПб.:Гиппократ. — 1994. – 152 с.
  14. Мельник М.М., Болгова Л.С., Воробйова Л.І. Сучасні можливості цитологічної діагностики раку ендометрія в гінекологічній практиці // Педіастрія, акушерство та гінекологія. – 2000. — № 1. – С.114—120.
  15. Моисеева-Постоловская Т.Д., Атаманчук И.Н. Экстренная контрацепция // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2009. — № 3. – С.46—49.
  16. Москаров О.В., Сергеев П.В. и соавт. Гиперпластические процессы эндометрия: диагностика и лечение с учетом рецепторного профиля эндометрия // Акушерство и гинекология. — 2003.  — № 3. – С.32—36.
  17. Новик А.А., Камилова Т.А., Цыган В.Н. Введение в молекулярную биологию канцерогенеза / Под ред. Ю.Л. Шевченко. – М.:ГЭОТАР -МЕД. — 2004. – 224с.
  18. Новикова Е.Г., Чулкова О.В., Пронин С.М. Предрак и начальный рак эндометрия у женщин репродуктивного возраста. – М.:МИА. — 2005. – 131 с.
  19. Пат. 51644, Україна, МПК А61К31/475, А61К38/24. „Спосіб лікування гіперплазії ендометрія у жінок репродуктивного віку з безпліддям”/В.К. Чайка, О.М. Носенко, Л.В. Суслікова, В.Е. Дорошенко, опубл. 26.07.2010. Бюл. № 14.
  20. Пашков В.М., Лебедев В.А., Коваленко М.В. Современные представления об этиологии и патогенезе ГПЭ //Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2006. – т.5. — № 3. – С.51—59.
  21. Полякова В.А. Онкогинекология: Руководство для врачей. – М.: „Мед. книга”. — 2001. – 192 с.
  22. Савельева Г.М., Серов В.И. Предрак эндометрия. – М.:Медицина. — 1980. – 120 с.
  23. Станоевич И.В., Ищенко А.И. и соавт. Сравнительная эффективность гормонотерапии и таргетных медикаментозных средств при гиперплазии эндометрия //Врач. — 2008.  — № 7. – С. 33—35.
  24. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. и соавт. Доброкачественные заболевания матки. – М.:ГЭОТАР-Медиа. 2011. – 288 с.
  25. Сухих Г.Т., Чернуха Г.Е. и соавт. Пролиферат. активность и апаптоз в гиперплазированном эндометрии //Акушерство и гинекология. — 2005.  — № 5. – С.25—29.
  26. Шарапова О.В., Осипова А.А. и соавт. Гормональный статус женщин с ГПЭ // Пробл. репродуктологии, 2006. – Т.12, № 3. – С.31—36.
  27. Cuido P.S., Kanbour-Shakir F. et al. Pipelle Endometrial Sampling. Sensitivity in the Detection of Endometrial Cancer //J. of Reprod. Medicine. – 1995. – Vol. 40, N8. – P. 553—555.
  28. Kaminskiy V.V., Grigorenko A.N., Zhuk S.I. Some aspects of apoptosis definition in hyperplastic process in the endometrium //Ceska gynecologie /Supplementum. – 2002. – Vol. 2. – P. 55.
  29. Koss L. G. Screening for endometrial cancer. Screening for Cancer of the uterine cervix //JARS scientific publications.– Lyon.–1986. – Vol. 76. – 293—301.
  30. Jung Y.D., Ellis L.M. Inhibition of tumor invasion and angiogenesis by epigallocatehin-3-gallate (EGCG), a major component of green tea // Int. J. Exp. Pathol. 2001. – Vol. 82(6). - P.309-316.
  31. Rahman K.M., Aranha O., Sarkar Indole-3-carbinol (I3C) induces apoptosis in tumorigenic breast epithelial cells. Nbtr Cancer. – 2003. - Vol. 45(1). - P. 101—112.
  32. Scully R.E. Bonfiglio T.A., Kurman R.L. World Health Organization - histologic typing of tumors of the female genital tract. – Heidelberg, Springer-Verlag, 1994. – P. 26—28.
  33. Tao L.C. Direct intrauterine sampling: the IUMC Endometrial Sampler // Diagnostic Cytopathology. – 1997. – Vol.17, N2. – P. 153—197.
  34. Van Hoven K.H., Zaman S.S. et al. Efficacy of the Endo-pap sampler in detecting endometrial lesions // Acta Cytologica. – 1996. – Vol.40(5). – P. 900—906.
  35. World Health Organization Classification of tumors, Pathology and Genetics, Tumors of the Breast and Female Genital Organs //IARC Press, Lyon. — 2003. – 432p.