Енцефаліти (Е) – це група захворювань, основною характеристикою яких є наявність запального процесу в паренхімі головного мозку. Термін «енцефаліт» походить від грецького enkephalos – головний мозок та itis – запалення. Запальний процес далеко не завжди обмежується виключно паренхімою головного мозку, досить часто патологічний процес поширюється і на інші структури центральної нервової системи. Наприклад, при поширенні запального процесу на оболонки головного мозку клініко-неврологічна картина буде відповідати менінгоенцефаліту, а на спинний мозок – енцефаломієліту.

Медико-соціальна і науково-практична значущість проблеми Е беззаперечна, оскільки вони є тяжкими захворюваннями, перебіг яких, навіть при своєчасних діагностиці та лікуванні, може мати негативний прогноз як щодо летальності, так і щодо інвалідизуючих наслідків. Це пов’язано з тим, що запальний патологічний процес, пошкоджуючи речовину головного мозку, викликає як власне її структурні зміни з можливим порушенням життєво важливих функцій, так і порушення регуляторного впливу центральної нервової системи щодо функціонування організму в цілому.

Слід констатувати, що на сьогодні показники захворюваності на Е не повною мірою відображають реальну епідеміологічну ситуацію в світі.

Епідеміологія енцефаліту пов’язана як із властивостями пошкоджуючого агенту, зокрема інфекційного збудника та особливостями механізмів його передачі, так і зі станом людського організму, зокрема його імунної системи. По-перше, Е є лише однією з клінічних форм інфекції, яка викликається відповідним збудником (наприклад, ентеровірусна інфекція частіше має клінічний перебіг у формі респіраторної або кишкової інфекції); по-друге, їх може спричиняти умовно-патогенна аутофлора; по-третє, вони можуть бути не тільки інфекційного, але й інфекційно-токсичного, аутоімунного або токсичного походження.

Узагальнена загальноприйнята класифікація Е відсутня. Тому їх можна класифікувати за різними ознаками – за етіологічними чинниками, патогенезом, патофізіологічними механізмами ураження, включаючи характер запального процесу, за типом перебігу, переважною локалізацією ураження, патоморфологічними характеристиками тощо.

Відомо, що до розвитку Е можуть призводити численні етіологічні фактори – інфекційні, аутоімунні, токсичні (зокрема хімічні) та паранеопластичні. Зустрічається і поєднання етіологічних факторів. Проте в 40–50% випадків Е патологічний чинник встановити не вдається і, відповідно, етіологія Е залишається неуточненою.

За патогенетичними механізмами Е поділяють на первинні, при яких нейротропний інфекційний збудник первинно проникає в тканину головного мозку і вражає її, та вторинні (після- чи параінфекційні, післявакцинальні, паранеопластичні), при яких церебральні порушення є ускладненням основного захворювання і пов’язані з імунними реакціями.

За динамікою клінічного перебігу захворювання Е поділяють на гострі та хронічні. Клінічні прояви гострих Е виникають раптово або розвиваються протягом годин чи днів. Можливий блискавичний перебіг захворювання. Хронічними вважають Е, які розвиваються протягом тижнів і навіть місяців, проте вони можуть мати і гострий клінічний дебют з подальшим поступовим тривалим розвитком симптомів. Тобто, інколи в розвитку Е може спостерігатися гостра та хронічна стадії процесу.

Залежно від переважного ураження мозкової речовини Е поділяють на поліоенцефаліти, за яких має місце переважне ураження сірої речовини; лейкоенцефаліти, за яких має місце переважне ураження білої речовини; паненцефаліти, за яких ураження мозкової речовини є дифузним.

Енцефаліт також поділяють залежно від переважної локалізації ураження і за клініко-синдромологічними проявами – наприклад, стовбуровий, півкульовий, підкірковий, мозочковий, лімбічний тощо.

Розглянемо етіологічні чинники, які можуть призводити до виникнення енцефаліту.

Природно, що зазвичай Е викликають саме інфекційні збудники, зокрема віруси, бактерії, рікетсії, мікоплазми, гельмінти, гриби, найпростіші та амеби.

Більшість випадків Е, особливо в розвинутих країнах, спричинені вірусами. Серед вірусних збудників, що викликають Е, знаходять арбовіруси (вірус кліщового Е), ентеровіруси (ЕСНО, Коксаки, поліовіруси), віруси герпетичної групи (вірус простого герпесу, варіцела, цитомегаловірус, вірус Епштейна–Барра), вірус імунодефіциту людини, віруси грипу, аденовіруси, вірус кору, вірус краснухи, вірус епідемічного паротиту, вірус лимфоцитарного хоріоменінгіту, флавівіруси, паповавіруси, тогавіруси, вірус сказу та інші. Відомим є Е Економо, розвиток якого, як вважають, зумовлений досі невстановленим вірусом. Деякі віруси, наприклад паповавіруси та вірус кору, переходять у персистуючу стадію з подальшим поступовим спричиненням демієлінізуючих процесів.

До розвитку Е може призводити цілий ряд бактеріальних збудників (бруцели, лістерії, стрептококи, спірохети – бліда трепонема, борелії); найпростіші (токсоплазма, малярійний плазмодій), гельмінти (трихінела, шистосома, цистицерк), амеби.

Збудниками Е (частіше у вигляді клінічної форми менінгоенцефаліту), зокрема в умовах імунодефіциту, можуть бути також гриби – Cryptococcus та Candida.

Певне місце в розвитку Е, особливо в імунокомпетентних осіб, наприклад при СНІДі, займають вірусно-вірусні, вірусно-бактеріальні, вірусно-грибкові та вірусно-паразитарні асоціації.

Серед вторинних Е виділяють: післявакцинальні Е, зокрема після введення вакцини АКДС та антирабічної вакцини; а також Е, спричинені так званими «повільними» інфекціями, наприклад підгострий склерозуючий паненцефаліт. До рідких запальних захворювань головного мозку відносять хронічний прогресуючий Е Расмуссена, який найбільш вірогідно має аутоімуний генез та серед клінічних проявів якого спостерігається резистентна епілепсія дитячого віку.

Останнім часом широко досліджуються паранеопластичні патологічні процеси в нервовій системі. Паранеопластичний генез розвитку Е включає в себе аутоімунні механізми. Відомим став анти-NMDA-рецепторний Е (гострий лімбічний Е), який викликається аутоантитілами до NR1 та NR2-субодиниць глутаматного NMDA-рецептора. Захворювання зустрічається у жінок і здебільшого є асоційованим з тератомами яєчників, хоча онкологічний процес був виявлений не в усіх випадках зазначеного Е.

Як і стосовно інших нейроінфекційних захворювань, загалом сприйнятливість до Е залежить від численних факторів, серед яких – стан організму, зокрема імунітету, преморбідний фон, тривалість та ступінь контакту зі збудником, контагіозність та нейротропні властивості збудника, а також, можливо, і генетична детермінованість до варіантів захисних реакцій.

Патогенетичні механізми розвитку Е – численні. Залежать вони і від етіологічних чинників, і від особливостей як їх впливу на організм ,так і реакції організму на їх вплив. Залежно від біології збудника і шляхів його передачі зараження може відбуватися повітряно-крапельним, контактним, фекально-оральним, статевим, трансмісивним та іншими шляхами.

Поява гострого вірусного процесу загалом є свідоцтвом того, що інфекційний агент мав контакт зі сприйнятливим індивідуумом за умов, сприятливих для його проникнення до організму та розмноження. Період часу між первинним контактом з вірусом та подальшим розвитком клінічних проявів захворювання, тобто інкубаційний період, може мати різну тривалість – від кількох діб (при гострих інфекціях) до кількох років (при повільних інфекціях). До речі, інфікування вірусом не завжди зумовлює появу клінічних проявів. Так, якщо при сказі клінічні прояви виникають у 100% інфікованих, то при паповавірусах – у поодиноких випадках. При цілому ряді вірусних інфекцій збудник потрапляє в організм людини через переносників, у ролі яких виступають кліщі (наприклад, при кліщовому Е), комари (наприклад, при східному Е, західному Е, Е Сент-Луїс, нільському Е). Деякі віруси для розвитку захворювання потребують коінфекції за участі вірусу-помічника. Вибірковість пошкодження мозку при Е певною мірою пов’язана з нейротропністю збудника, яка, в свою чергу, пов’язана зі специфічними рецепторами структури вірусу. Потрапивши в організм, віруси при порушенні проникності гематоенцефалічного бар’єру можуть потрапити і в центральну нервову систему, адсорбуватися на клітинних мембранах, проникнути в нейрони чи гліальні клітини, де і розвиватися. Може спостерігатися також периневральне проникнення вірусу в речовину мозку. В результаті можливо як пошкодження клітин нервової системи з їх руйнуванням і виникненням гострого інфекційного процесу, так і їх відносна збереженість без суттєвих структурних порушень або з викривленням генетичного коду. Важливою ланкою патогенезу більшості Е є імунні реакції, зокрема вироблення в організмі у відповідь на ушкодження мозкової тканини аутоантитіл. До них вельми чутливими є клітини олігодендроглії, що може призводити до розвитку процесу демієлінізації. Важливим є також ефективність цитотоксичних клітин, системи інтерферону тощо.

При ураженні різними інфекційними агентами (бактерії, мікоплазми, гриби, найпростіші, гельмінти тощо), звичайно, розвиток Е має як загальні патогенетичні механізми, так і патогенетичні особливості. Патогенез вторинних Е, таких як післявакцинальні та паранеопластичні, також має особливості і включає в себе численні імунні механізми, алергічні та токсичні реакції.

Загалом неможливість чи можливість розвитку інфекційного ураження структур центральної нервової системи багато в чому залежить від адекватності генетично детермінованої імунної відповіді організму та його реактивності у відповідний момент.

В патогенезі Е, окрім безпосереднього пошкодження та руйнування нейронів інфекційним агентом, має місце і безпосередній токсичний вплив інфекційного процесу на речовину мозку, алергічні та аутоімунні ураження, виникнення дисметаболічних розладів, ураження судинної стінки зі збільшенням її проникності, розвиток набряку-набухання речовини мозку, ліквородинамічні та вторинні судинні порушення, виникнення і прогресування гіпоксії мозкової тканини.

Топічно в головному мозку найбільш сприйнятливими до ураження є структури в дні III шлуночка, підкіркові вузли і клітинні утвори мозкового стовбура.

Патоморфологічні зміни речовини головного мозку при Е, попри варіабельність при різних етіологічних чинниках та патогенетичних механізмах, мають спільні характеристики. Загалом вони відповідають універсальним реакціям мозку при пошкодженнях. У речовині мозку при гострих Е спостерігається виражений набряк та набухання, проліферація мікроглії, дегенерація нейронів і нервових волокон (зокрема демієлінізація), дифузна інфільтрація нервової тканини мононуклеарами та плазматичними клітинами, мікрогеморагічні та некротичні вогнища. Частіше переважає периваскулярне запалення. Можуть виявлятися зміни судинних стінок у вигляді проліферативних ендартериїтів, деструктивних васкулітів.

При хронізації процесу починають переважати зміни дегенеративного характеру, продуктивна гліальна реакція з формуванням гліальних рубців на місці клітин, що загинули.

Існують і особливості патоморфологічних знахідок, наприклад при цитомегаловірусних Е, можуть виявлятися патогномонічні гігантські клітини з ядерними включеннями (клітини «совине око»), при сказі – тільця Негрі, при герпетичному Е – тільця Коудрі типу А тощо.

Клінічні прояви Е є поліморфними і мають певну залежність від ґенезу ураження, зокрема виду збудника, перебігу захворювання, локалізації уражень та реактивності організму. Вони можуть проявлятися різними синдромологічними комбінаціями загальних, загальномозкових та вогнищевих уражень з різним ступенем вираження. Зважаючи на те, що основною характеристикою Е є наявність запального процесу в паренхімі головного мозку, характерними є саме ознаки ураження мозкової речовини. Клінічно Е можуть проявлятися: різними варіантами порушення свідомості (як у фазі подразнення – наприклад, психомоторне збудження, делірій, так і у фазі випадіння функції – наприклад, сомноленція, сопор або кома), порушенням пам’яті, порушенням поведінкових реакцій, дезорієнтацією, порушенням вищих кіркових функцій, епілептичними припадками (фокальними, генералізованими чи поліморфними), вестибулопатією, головним болем, вогнищевою неврологічною симптоматикою (ураження черепних нервів, пірамідні, екстрапірамідні, атактичні та чутливі порушення, мовні розлади) в різних комбінаціях (залежно від ураження тих чи інших структур центральної нервової системи) та різного ступеня вираження. Так, пірамідні розлади можуть проявлятися як у вигляді виключно рефлекторної недостатності, так і у вигляді парезів різного ступеня вираження; чутливі порушення – у вигляді симптомів подразнення (парестезії) так і випадіння (гіпестезії); ураження черепних нервів – окоруховими порушеннями (диплопія, парези очних м’язів, розлади конвергенції та акомодації, зіничних реакцій), ознаками вестибулярної дисфункції (ністагм), парезом мімічних м’язів, бульбарними розладами тощо.

При різному ґенезі Е існують певні типові клінічні прояви. Наприклад, для Е Економо характерні окорухові та сомнолентні розлади, для поліовірусних Е – паретичні розлади, зокрема парез мімічних м’язів, для вітряночного Е – вестибуло-мозочкові порушення.

Також важливо враховувати, що клінічні прояви Е можуть супроводжуватися неспецифічними ознаками інфекційно-запального процесу (гіпертермією, загальною м’язовою слабкістю тощо), виникати після їх зникнення або після клінічно непозначених абортивних форм запально-інфекційних процесів. Температура тіла при Е може коливатися від нормальної чи низького субфебрилітету до високої лихоманки.

Діагностика енцефаліту має включати як встановлення наявності запального характеру ураження паренхіми головного мозку, так і пошук причини захворювання. Вона має базуватися на оцінці скарг, аналізі даних анамнезу (зокрема епідеміологічних даних), результатах загально-клінічного, неврологічного та параклінічного обстеження. Для визначення плану параклінічного обстеження необхідно враховувати анамнестичні та клініко-неврологічні дані. При цьому неврологічна синдромологія, яка вказує на можливе ураження паренхіми мозку, має бути провідною в клінічній діагностиці. Саме базуючись на клініко-анамнестичних та клініко-неврологічних даних, потрібно визначити обсяг параклінічних обстежень. Ретельно зібраний анамнез дозволяє визначити певні фактори та клінічні прояви, які можуть вказувати на захворювання, що передували ураженню нервової системи. Наприклад, абдомінальний синдром при захворюваннях, що викликають поліовіруси (Kоксаки, EСHO), гіпертермія та бронхолегеневий синдром при гострих респіраторних вірусних інфекціях та грипі, кон’юнктивіт та той самий бронхолегеневий синдром, а також загальноінфекційний синдром при аденовірусній інфекції тощо. В діагностиці Е важливим є епідеміологічний анамнез, який включає інформацію про укуси кліщів, комарів тощо, а також про природно-вогнищеві зони, що є ендемічними для певних захворювань, наприклад, для східного Е, західного Е, Е Сент-Луїс, Е західного Нілу, кліщового Е, комариного Е тощо.

Лабораторні дослідження відносяться до допоміжних методів діагностики, а етіологічна верифікація нерідко викликає значні труднощі – як через об’єктивні причини, так і через неоднозначність інтерпретації отриманих результатів. В аналізі крові можуть бути виявлені зміни кількості лейкоцитів, формули крові, швидкості осідання еритроцитів. При біохімічних дослідженнях можуть бути виявлені зміни в показниках білкових фракцій крові, С-реактивного протеїну, антистрептолізину-О тощо. Необхідно зазначити, що при Е дані загальноклінічного та лабораторного обстеження далеко не завжди відрізняються від норми.

В гострий період захворювання вельми інформативними можуть бути дані клініко-лабораторного дослідження спинномозкової рідинии (СМР), хоча більше ніж у 25% випадків Е зміни показників у складі СМР можуть бути відсутні. Якщо при Е в СМР є плеоцитоз, то він, як правило, обмежується десятками клітин (за винятком некротичних процесів, наприклад при герпетичному Е). При паранеопластичних та післявакцинальних Е можливе виявлення синдрому білково-клітинної дисоціації.

На сьогодні для етіологічної верифікації патологічного процесу в центральній нервовій системі поряд з бактеріологічним, вірусологічним, серологічним методами дослідження на перше місце виходять дані імунологічних та молекулярно-біологічних методів діагностики, зокрема дослідження специфічних IgM та IgG, ДНК-тест методу полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) в крові та в лікворі. Вважається, що виявлення у СМР специфічних щодо конкретних вірусів або бактерій IgM може свідчити про те, що інфекція центральної нервової системи викликана даним збудником, тоді як наявність IgG не є доказом, оскільки останні можуть пасивно потрапляти в СМР із крові. Діагностичну цінність має чотирикратне (або більше) збільшення рівня IgG протягом двох тижнів у динаміці захворювання.

Хоча прийнято вважати, що виявлення ДНК вірусу в СМР підтверджує конкретну вірусну етіологію ураження центральної нервової системи, це не завжди свідчить про те, що вірус реплікується в центральній нервовій системі та є причиною Е. Іноді ПЛР може мати псевдопозитивні результати, наприклад при травматичній люмбальній пункції, коли в СМР потрапляє кров.

До методів, які використовують для підтвердження етіологічного чинника, відносяться реакція зв’язування комплементу (РЗК) та реакція прямої гемаглютинації (РПГА). Реакція вважається позитивною тільки тоді, коли має місце чотирикратне (або більше) збільшення рівня антитіл протягом двох тижнів у динаміці захворювання. Виявлення в СМР антитіл до кліщового Е, бореліозу та сифілісу підтверджує роль зазначених збудників у патологічних процесах у центральній нервовій системі.

Відомо, що при Е відбуваються зміни біоелектричної активності головного мозку, які можуть бути зареєстровані за допомогою методу електроенцефалографії.

Досить інформативними в діагностиці Е є нейровізуалізаційні дослідження, особливо магнітно-резонансна томографія в динаміці. Важливо знати, що зміни в речовині головного мозку при Е нейровізуальними методами далеко не завжди реєструються в перші дні, а подекуди – навіть тижні захворювання. Крім того, зважаючи на те, що серед патоморфологічних змін у речовині головного мозку при Е спостерігається дегенерація нейронів, демієлінізація, мікрогеморагічні та некротичні вогнища, а також набряк і набухання, інтерпретація результатів нейровізуалізаційного обстеження є складною і повинна здійснюватися тільки у кореляції з клінічними проявами та перебігом захворювання.

Диференційна діагностика проводиться з патологіями, за яких відбувається ураження паренхіми головного мозку, в першу чергу – з судинними та демієлінізуючими захворюваннями.

Лікування Е має проводитися індивідуалізовано та бути максимально адекватним щодо можливого етіологічного чинника та патогенетичних механізмів розвитку захворювання, наприклад, характеру запального процесу, розвитку набряку-набухання речовини головного мозку, метаболічних, токсичних, алергічних та імунних порушень тощо.

Література

  1. Болезни нервной системы. Руководство для врачей, в 2-х т. / Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. – М.: Медицина, 2001. – Т. 1. – 744с.
  2. Цинзерлинг В.А., Чухловина М.Л. Инфекционные поражения нервной системы: вопросы этиологии, патогенеза и диагностики. Руководство для врачей многопрофильных стационаров. – СПб., 2005. – 446 с.
  3. Karen L Roos. Инфекции ЦНС: достижения в лечении, диагностике и профилактике // Lancet Neurol. – 2008. – № 7 (1). – Р. 21–22.
  4. Деконенко Е.П. Влияние лечения на клинические проявления и исходы герпетического энцефалита. В кн.: Актуальні напрямки в неврології: сьогодення та майбутнє. Матеріали 12-ї міжнар. конф. 25–28 квітня 2010 р., м. Судак. – К., 2010. – С. 234–241.