Остеоартроз (ОА) є найбільш поширеним захворюванням опорно-рухового апарату людини, яке в 10–30% випадків призводить до непрацездатності різного ступеня, причому вік пацієнта є одним із найважливіших факторів ризику його розвитку. Частота і поширеність ОА збільшуються в 2–10 разів у віковий період з 30 до 60 років і продовжують збільшуватися з віком, сягаючи 80% після 75 років. Остеоартроз набуває все більшої значимості для охорони здоров’я: прогнозується, що очікуване зростання тривалості життя та постаріння населення призведуть до того, що до 2020 р. це захворювання стане четвертою по значимості причиною інвалідності у світі. Так, уже зараз остеоартроз є найбільш частою причиною інвалідизації людей похилого віку у Великобританії.

Остеоартроз (остеоартрит) – хронічне прогресуюче незапальне захворювання суглобів різної етіології, яке характеризується дегенерацією хряща та структурними змінами субхондральної кістки, а також синовітом, який має явний або прихований перебіг.

При остеоартрозі вражаються всі компоненти суглоба, в першу чергу – хрящ, а також субхондральна ділянка кістки, синовіальна оболонка, зв’язки, капсула, періартикулярні м’язи.

Існує два варіанта розвитку ОА:

  • суглоб з неповноцінним хрящем, субхондральною кісткою, зв’язками або м’язами, який неадекватно реагує на звичайне механічне навантаження;
  • звичайний суглоб, що виконує надзвичайно високі навантаження на нього.

Остеоартроз традиційно вважається незапальним дегенеративним захворюванням суглобів, однак останнім часом з’являється все більше даних за те, що в його патогенезі значну роль відіграє запалення. Саме тому в англомовній літературі це захворювання прийнято називати «остеоартритом». Патогенез ОА досить складний, в основі його лежать дегенеративні процеси у хрящовій тканині, розвиток запалення в синовіальній оболонці та патологічні процеси в субхондральній кістці. При фізіологічних умовах постійний процес утворення хрящової тканини (анаболізм) та руйнування (катаболізм, хондролізис) добре збалансований, при ОА ж страждає насамперед синтетична функція хондроцитів, і нормальний метаболізм хрящової тканини змінюється в напрямку переваги катаболічних процесів над анаболічними. Одним із найважливіших компонентів матриксу хряща є протеоглікани (макромолекули, в яких стрижневий білок зв’язаний з однією або кількома ланками глікозаміногліканів). Разом з колагеновими волокнами протеоглікани забезпечують стійкість хряща до зовнішньої дії. При ОА синтез хондроцитами глікозаміногліканів знижується, продукуються протеоглікани, не здатні до агрегації. Крім того, знижується синтез «нормального» колагену II типу з підвищенням синтезу колагену I, IХ, X типів, який не утворює фібрил. Уражений хрящ вивільняє протеоглікани в синовіальну рідину, що призводить до його нездатності ефективно утримувати воду та ефективно протидіяти компресії. Активація хондроцитів призводить не лише до погіршення синтезу компонентів матриксу хряща, але й до підвищення експресії прозапальних цитокінів (інтерлейкіну-1, фактора некрозу пухлин-α), окису азоту, циклооксигенази 2-го типу (ЦОГ-2), оксиду азоту. Важлива роль у деградації хряща належить матриксним металопротеазам (ММП), основними мішенями яких стають структурні компоненти екстрацелюлярного матриксу (протеоглікани та колаген II типу). Крім того, колагенолітичні ММП впливають на функціональну активність клітин субхондральної кістки, пришвидшуючи остеокластичну резорбцію. При розвитку дегенеративних процесів у хрящовій тканині страждає і решта структури хряща: у синовіальній оболонці розвивається запалення (синовіт); у прилеглій кістці збільшуються деструктивні процеси (субхондральні кісти) і паралельно з ними відбувається компенсаційне розростання кісткової тканини (остеофіти); послаблюється сухожильно-зв’язувальний апарат, що призводить до нестабільності суглоба.

Причинами болю при остеоартрозі є синовіт, трабекулярні мікропереломи, тиск на оголену субхондральну кістку, формування остеофітів, підвищення внутрішньокісткового тиску в зв’язку із венозним застоєм, спазм близькорозташованих м’язів, а також дегенеративні зміни зв’язок.

Морфологічні зміни, характерні для ОА: витончення та розволокнення суглобового хряща, вогнищева його втрата, субхондральний склероз, центральне та крайове утворення нової кісткової тканини (остеофітів), фіброз капсули, гіперплазія синовіальної оболонки, атрофія м’язів, ураження зв’язок та сухожиль.

Найбільш типовою локалізацією ОА є навантажувальні суглоби: колінні (гонартроз), тазостегнові (коксартроз), міжфалангові суглоби кистей: дистальні (вузлики Гебердена), рідше проксимальні (вузлики Бушара), а також суглоби хребта – спондилоартроз (рисунок). Розвиток ОА не виключений і в інших суглобах скелета, але найчастіше в цих випадках він є вторинним і розвивається на фоні іншої патології. ОА великих суглобів нижніх кінцівок (колінних, тазостегнових) має найбільшу соціальну та медичну значимість у зв’язку з високою поширеністю та значними функціональними порушеннями (часто – інвалідизацією).

ОА виникає як наслідок великої кількості ендогенних та екзогенних факторів ризику, і саме аналіз факторів ризику розвитку ОА різної локалізації став підґрунтям концепції гетерогенності цього захворювання.

Рисунок. Типова локалізація остеоартрозу

Фактори ризику виникнення остеоартрозу

1. Генетичні:

  • стать (жіноча);
  • спадкова патологія гена колагену ІІ типа;
  • мутація гена колагену ІІ типа;
  • інші спадкові захворювання кісток і суглобів;
  • расове/етнічне походження.

2. Негенетичні:

  • похилий вік;
  • надмірна маса тіла;
  • зниження рівня жіночих статевих гормонів (менопауза);
  • вади розвитку кісток та суглобів;
  • операції на суглобах в анамнезі.

3. Екзогенні:

  • професійна діяльність;
  • травми суглоба;
  • заняття спортом (надмірні навантаження).

Найважливішими клінічними проявами ОА є біль, деформація та тугорухомість суглобів.

Основні типи больового синдрому при остеоартрозі

1. «Механічний» біль виникає під впливом фізичного навантаження та вщухає за період нічного відпочинку, що пов’язано зі зниженням амортизаційної спроможності хряща та кісткових підхрящових структур. Це найбільш частий тип болю при ОА.

2. Безперервний тупий нічний біль, частіше – в першій половині ночі, пов’язаний з венозним стазом у субхондральній спонгіозній частині кістки та підвищенням внутрішньокісткового тиску.

3. «Стартовий» біль – короткочасний (15–20 хв), виникає після періодів спокою та припиняються на фоні рухової активності. Біль зумовлений тертям суглобових поверхонь, на яких осідає детрит – фрагменти хрящової та кісткової деструкції. При перших рухах детрит виштовхується у завороти суглобової сумки («суглобова миша»).

4. Постійний біль зумовлений рефлекторним спазмом близькорозташованих м’язів, а також розвитком синовіту.

Лікування

Сучасні терапевтичні стратегії лікування ОА ґрунтуються на якісній доказовій базі і передбачають досягнення таких завдань:

  • ліквідація болю, запального синдрому;
  • збереження і покращення функції суглобів;
  • боротьба з прогресуванням захворювання і функціональних порушень.

На теперішній час визнаною є необхідність комбінації нефармакологічних і фармакологічних методів лікування ОА.

Нефармакологічне лікування повинне включати заходи, запропоновані сучасними клінічними рекомендаціями (EULAR, 2003; EULAR, 2004; QARSI, 2008), з доведеною клінічною ефективністю: інформування та освіта пацієнта, модифікація оточення пацієнта (продумана організація побуту та професійної діяльності), виконання адекватних фізичних вправ, використання підтримуючих засобів (паличка, змішані ортези, фіксація колінного суглоба), впровадження заходів, спрямованих на зменшення маси тіла, тощо.

Незважаючи на популярне і стереотипне використання методів електротерапії при лікуванні ОА, на жаль, ефективність їх з погляду доказової медицини майже не підтверджена. На теперішній час докази клінічної ефективності при деформуючому артрозі колінних суглобів отримали лише такі методики, як перемінне магнитне поле низької частоти (зменшує біль і обмеження функції колінних суглобів) та трансдермальна електронейростимуляція (має доведену знеболюючу ефективність). Докази ефективності і безпечності лазеротерапії, ультразвуку і магнітолазерної терапії при остеоартрозі відсутні.

Багато пацієнтів самостійно призначають собі лікування різноманітними народними засобами, в тому числі травами та/або фітопрепаратами. Контрольованих досліджень такого роду лікування проведено дуже мало: отримані докази ефективності при прийомі всередину екстракту кори верби, що може зменшувати біль у суглобах та ступінь обмеження функції. Місцеве використання листя кропиви двудомної може лише зменшувати біль у суглобах, але не впливає на ступінь порушення функції, тому аплікації листя кропиви можна рекомендувати лише для короткочасного зменшення болю. Досліджень же, присвячених ефективності та безпечності популярних серед пацієнтів сабельника болотного та морозника не проведено, тому ці трави призначати недоцільно.

Не втратило своєї актуальності лікування ОА на курортах відповідного профілю. Курортне лікування рекомендоване пацієнтам з остеоартрозом І або ІІ стадії без синовіту або при невираженому синовіті. Показані курорти з хлоридними, натрієвими мінеральними водами, грязьові курорти з сірководневими або радоновими ваннами. Проте слід усвідомлювати, що санаторно-курортне лікування є лише короткочасним етапом, ланкою тривалого процесу лікування та реабілітації.

Фармакологічні методи лікування

Сучасна міжнародна класифікація протиартрозних препаратів поділяє їх на дві великі групи.

  1. Модифікуючі симптоми захворювання препарати (симптоматичні):
  • швидкодіючі (ненаркотичні аналгетики, не стероїдні протизапальні препарати, глюкокортикостероїди, локальні трансдермальні форми ліків);
  • повільнодіючі препарати (SYSADOA - хондропротектори, системна ензимотерапія).
  1. Модифікуючі захворювання препарати (патогенетичні).

До теперішнього часу для жодного терапевтичного втручання не доведено можливості запобігати або сповільнювати прогресування ОА, тому другий пункт наведеної класифікації все ще залишається порожнім, хоча при більш обережному формулюванні повільнодіючі препарати можна назвати такими, що мають позитивний вплив на метаболізм суглобового хряща.

При виборі засобу для купування болю клініцист повинен враховувати ефективність, небажані побічні дії, частоту прийому, уподобання пацієнта і вартість препарату.

Для осіб зі слабкою та середньою інтенсивністю болю препаратом першого вибору є ацетамінофен (парацетамол) в дозах до 4 г на день (1 г 4 рази на день). Цьому препарату також слід надавати перевагу в тих випадках, коли необхідний тривалий прийом анальгетика, оскільки його переносимість при тривалому прийомі краща, а ризик ускладнень більш низький, ніж традиційних не стероїдних протизапальних препаратів. Показано, що вплив семиденного періоду лікування парацетамолом (не більше 4 г на добу) на слизову оболонку шлунка не відрізняється від ефекту плацебо.

Найбільш частим ускладненням парацетамолу є токсичне ураження печінки, ризик якого зростає паралельно зі збільшенням дози препарату, а також у осіб з уже існуючим захворюванням печінки або у тих, хто зловживає алкоголем. Парацетамол слід з обережністю призначати пацієнтам, що приймають антикоагулянти (варфарин).

У випадку відсутності адекватної відповіді на ацетамінафен або за наявності вираженого болю та/або запалення слід розглянути альтернативні фармакологічні агенти, враховуючи їх ефективність та безпечність, а також супутню коморбідність та прийом інших медикаментів. У пацієнтів зі симптомним ОА засобом першого вибору є нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). Вони використовуються у лікуванні захворювань суглобів уже більше 100 років і досить добре вивчені. Тим не менше, вживання і призначення НПЗП при ОА є складною і неоднозначною проблемою, адже основною метою терапії є досягнення максимального лікувального ефекту і мінімізація частоти і тягаря побічних реакцій, тобто безпека лікування, оскільки хронічний характер болю змушує пацієнтів приймати НПЗП по суті безперервно протягом всього життя.

Контрольовані клінічні дослідження продемонстрували, що ефективність (протибольова, протизапальна) всіх НПЗП майже однакова, проте за безпечністю вони значно відрізняються, і саме питання безпеки прийому НПЗП продовжує активно вивчатися. При виборі НПЗП для лікування хворих на ОА слід враховувати чинники ризику виникнення побічних реакцій (літній вік, наявність «виразкового» анамнезу, серцевої недостатності, артеріальної гіпертензії, прийом непрямих антикоагулянтів і низьких доз аспірину), селективність препаратів відносно ЦОГ-2, сумісність з іншими лікарськими засобами і можливий негативний вплив на хрящ.

Фактори ризику шлунково-кишкових кровотеч при прийомі НПЗП:

  • вік старше 65 років;
  • наявність шлунково-кишкових кровотеч в анамнезі;
  • тривалий прийом великих доз глюкокортикостероїдів;
  • наявність на теперішній час захворювання, ускладненого кровотечею;
  • прийом антикоагулянтів;
  • задокументована непереносимість НПЗП;
  • поліморбідність;
  • потреба у тривалому прийомі максимальних доз НПЗП;
  • тютюнопаління і регулярний прийом алкоголю.

Фактори ризику нефропатії при прийомі НПЗП:

  • вік старше 65 років;
  • підвищення рівня креатиніну у сироватці крові;
  • артеріальна гіпертензія;
  • серцева недостатність;
  • прийом інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту;
  • прийом діуретиків.

При виборі «стандартних» НПЗП перевагу слід надавати препаратам короткої дії (швидке всмоктування і швидка елімінація), до яких відносяться ібупрофен (середня доза 1600 мг на добу) і кетопрофен (100–200 мг на добу). На сьогоднішній день диклофенак (75–150 мг на добу) є сучасним світовим стандартом лікування і препаратом порівняння при проведенні порівняльних клінічних досліджень при ОА. Переваги диклофенаку перед іншими НПЗП полягають у тому, що за своєю протизапальною та знеболюючою активністю він є еталонним і перевищує за цим показником цілий ряд препаратів (наприклад, ацетилсаліцилову кислоту, ібупрофен, бутадіон та ін.), в той час як ризик виникнення небажаних побічних ефектів у нього співставний, а в деяких прикладах – навіть нижчий. Так, мета-аналіз 32 клінічних досліджень показав, що результати тривалої терапії диклофенаком щодо впливу на артеріальний тиск та ризик виникнення артеріальної гіпертензії був порівняний із плацебо (A. Morrison et al., 2007).

У літніх пацієнтів з ОА за наявності чинників ризику виникнення побічних реакцій, а також у осіб з супутньою патологією не рекомендується використання індометацину і піроксикаму, які досить часто викликають побічні ефекти та погано взаємодіють з іншими препаратами (гіпотензивні, діуретики, блокатори β-адренорецепторів). Крім того, індометацин може сприяти прогресуванню дегенерації хряща, особливо при коксартрозі. Проблема безпеки вживання НПЗП особливо актуальна для пацієнтів з ОА, які часто страждають на інші захворювання (в 50% випадків у хворих на ОА спостерігається артеріальна гіпертензія) і вимушені приймати різні лікарські препарати. Необхідно знати, що більшість НПЗП здатні підвищувати артеріальний тиск і нівелювати ефективність гіпотензивної терапії, а також посилювати (або провокувати) застійну серцеву недостатність. Слід врахувати, що спільний прийом НПЗП і малих кардіопротективних доз аспірину, з одного боку, збільшує ризик розвитку гастропатій, з іншого – є необхідним в осіб з ураженням серцево-судинної системи (антитромботичний ефект). Препаратами вибору у таких пацієнтів, очевидно, є селективні інгібітори ЦОГ-2. До препаратів даної групи належать німесулид у добовій дозі 200 мг; коксиби (целекоксиб у добовій дозі 100–200 мг); мелоксикам в дозі 7,5–15 мг. Певною перевагою мелоксикаму є можливість його вживання не лише у формі пігулок, але і в ампулах для внутрішньом’язового введення, що дозволяє досягти максимально швидкого зменшення болю і запалення. З іншого боку, останнім часом з’явилися дані про підвищення ризику серцево-судинних захворювань (інфаркт міокарда, інсульти, артеріальна гіпертензія), на фоні прийому як ЦОГ-2 селективних (насамперед коксибів), так і неселективних НПЗП, при цьому різні коксиби демонструють неоднаковий рівень серцево-судинної безпеки.

Таким чином, для уникнення ускладнень в сучасних клінічних рекомендаціях сформульовані загальні принципи призначення НПЗП при остеоартрозі:

  • намагатися уникати тривалого використання НПЗП, призначати їх за необхідності короткими курсами по 5–7 днів при гострому болю чи запаленні;
  • використовувати мінімальну ефективну дозу;
  • уникати одночасного прийому декількох НПЗП;
  • оцінювати ефективність препарату через місяць і замінювати іншим за відсутності ефекту;
  • інформувати пацієнта про властивості препарату, цілі лікування та можливі побічні ефекти;
  • хворий не повинен приймати ліки, якщо не відчуває болю.

У пацієнтів із підвищеним гастроінтестинальним ризиком як ЦОГ-2 селективні, так і неселективні НПЗП можуть використовуватися за умови одночасного призначення інгібіторів протонної помпи або мізопростолу з метою гастропротекції. Як ЦОГ-2 селективні, так і неселективні НПЗП повинні використовуватися з особливою обережністю у пацієнтів із кардіоваскулярними факторами ризику.

Альтернативний підхід до аналгетичної терапії остеоартрозу пов’язаний із застосуванням трамадолу гідрохлориду – синтетичного аналгетика центральної дії, що не викликає при правильному прийомі фізичної і психічної залежності. Трамадол призначають у перші дні 50 мг на добу з поступовим збільшенням дози до 200– 300 мг на добу. Трамадол добре поєднується з НПЗП та/або парацетамолом. Його вживання особливо виправдане за наявності протипоказань до призначення оптимальних доз НПЗП.

НПЗП місцевого використання та капсаїцин (екстракт червоного перцю) можуть ефективно використовуватися в якості як додаткової до системної НПЗП терапії, так і методу альтернативної терапії ОА.

Останніми роками спеціально розроблені вимоги для НПВП, вживаних локально:

  • місцево вживаний препарат має бути ефективний за тієї патології, за якої використовується;
  • не повинен викликати місцевих токсичних і алергічних реакцій;
  • повинен досягати тканини-мішені;
  • концентрація препарату в сироватці крові не повинна досягати рівня, що призводить до виникнення залежних від дози несприятливих ефектів;
  • метаболізм і виведення препарату мають бути такими самими, як при системному вживанні.

У пацієнтів із болем середнього або тяжкого ступеня з метою аналгезії можуть бути використані внутрішньосуглобові ін’єкції кортикостероїдів. Порівняно із введенням глюкокортикостероїдів внутрішньосуглобові ін’єкції дають віддалений, але довготривалий результат, а також включені в сучасні клінічні рекомендації.

Симптоматичні повільнодіючі препарати (глюкозаміну сульфат, хондроїтину сульфат) ефективніше, ніж плацебо, зменшують біль та покращують функцію суглобів. При цьому відмічається добра переносимість препаратів при низькій кількості побічних ефектів. Аналгетична дія при використанні глюкозаміну та хондроїтину співставна з такою при використанні НПЗП, при цьому ефект розвивається повільніше, але зберігається довше після відміни препарату. Опубліковані результати досліджень, які свідчать про можливий структурно-модифікуючий ефект цих препаратів, є додатковою підставою для їх тривалого призначення. Однак слід зазначити, що клінічна ефективність даної групи препаратів доведена лише для певних (достатніх) доз (наприклад, добова доза глюкозаміну сульфату – 1500 мг), певних солей (глюкозаміну сульфат, а не гідрохлорид), а також монопрепаратів (а не для комбінацій глюкозаміну та хондроїтину).

Таким чином, лікування остеоартрозу є досить складним і відповідальним процесом та вимагає від лікаря досить жорсткого підходу до питань безпеки терапії під час прийняття клінічних рішень, що базується на достовірній доказовій базі.

[test_position]

Література

  1. Коваленко В.М., Борткевич О.П. Остеоартроз. Практ. посібник. – К.: Морион, 2004. – 448 с.
  2. Коваленко В.М., Шуба Н.М., Корнацький В.М. Сучасний стан ревматологічної служби в Україні // Укр. ревматол. журн. – – №5–6 (3–4). – С. 3–7.
  3. Коваленко В.М., Шуба Н.М. (ред.). Номенклатура, критерії діагностики та програми лікування ревматичних хвороб.– К.: Зовніштогрвидав України, 2004. – 156 с.
  4. Насонова В.А. Проблема остеоартроза в начале XХI века // Consilium Medicum. – 2000. – № 6 (2). – С. 244–248.
  5. Цветкова Е.С. Возможности и перспективы фармакотерапии отеоартроза. В кн.: В.А. Насонова, Н.В. Бунчук (ред.) Избранные лекции по клинической ревматологии. – М.: Медицина, 2001. – С. 335–348.
  6. Рекомендации Европейской антиревматической лиги (EULAR) 2003 года: доказательный подход к лечению остеоартроза коленных суставов: отчет специальной комиссии постоянного комитета по международным клиническим, в том числе терапевтическим исследованиям (ESCISIT) // Укр. ревматол. журн. – 2004. – № 3 (17). – С. 26–43.
  7. Рекомендации Европейской антиревматической лиги (EULAR) 2004 года: доказательный подход к лечению остеоартроза тазобедренных суставов: отчет специальной комиссии постоянного комитета по международным клиническим, в том числе терапевтическим, исследованиям (ESCISIT) // Укр. ревматол. журн. – 2005. – № 2 (20). – С. 54–73.
  8. Smith M.M., Ghosh P. Osteoarthritis: Current status and future directions // APLAR J. Rheum. – 1998. – 2. – P. 27–53.
  9. Dawson , Linsell L., Zondervan K. et al. Epidemiology of hip and knee pain and its impact on overall health status in older adults // Rheumatology. – 2004. – Vol. 43. – P. 497e504.
  10. Jordan M., Arden N.K., Doherty M. et al. EULAR Recommendations 2003: An evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT) // Annals of the Rheum. Dis. – 2003. – Vol. 62 (12). – P. 1145–1155.
  11. Zhang , Moskowitz R.W., Nuki G. et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part I: Critical appraisal of existing treatment guidelines and systematic review of current research evidence // Osteoarthritis Cartilage. – 2007. – Vol. 15. – P. 981e1000.
  12. Zhang W., Moskowitz R.W., Nuki G. Abramson S. et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines // Osteoarthritis and –2008. – Vol. 16. – P. e137–162.
  13. Hernandez-Diaz , Varas-Lorenzo C., Garcia Rodriguez L.A. Non-steroidal antiinflammatory drugs and the risk of acute myocardial infarction // Basic Clin. Pharmacol. Toxicol. – 2006. – Vol. 98. – P. 266e274.
  14. Caldwell B., Aldington S., Weatherall M. et al. Risk of cardiovascular events and celecoxib: a systematic review and metaanalysis // R. Soc. Med. – 2006. – Vol. 99. – P. 132e40.
  15. Juni , Nartey L., Reichenbach S. et al. Risk of cardiovascular events and rofecoxib: cumulative meta-analysis // Lancet. – 2004. – Vol. 364. – P. 2021e9.
  16. Aldington S., Shirtcliffe P., Weatherall M., Beasley R. Increased risk of cardiovascular events with parecoxib/valdecoxib: a systematic review and meta-analysis // N. Z. Med. J. – 2005. – Vol. 118. – P. U1766.
  17. A comparison of the efficacy and safety of nonsteroidal antiinflammatory agents versus acetaminophen in the treatment of osteoarthritis: A meta-analysis // Arthritis Rheum.– 2004. – Vol. 51 (5). – P. 746–7